Лечение артериальной гипертензии во время беременности

Артериальная гипертензия (АГ) в период беременности является распространенной причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. В настоящее время АГ вышла на первое место среди причин летальных исходов у беременных. Лечение этого заболевания у беременных представляется достаточно сложной задачей, поскольку врач имеет дело одновременно с двумя пациентами - матерью и ребенком, интересы которых не всегда совпадают. С позиций эффективности и безопасности обсуждаются особенности применения антигипертензивных средств при различных формах АГ у беременных, включая преэклампсию и эклампсию, на разных этапах гестациии. В качестве наиболее предпочтительных препаратов рассматриваются метилдопа, лабеталол и нифедипин пролонгированного действия.

Артериальная гипертензия (АГ) в период беременности является распространенной причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Она наблюдается в 5-15% случаев гестации [1-4]. За последние 10-15 лет частота АГ у беременных в развитых странах выросла почти на треть. Примерно в 30% случаев АГ развивается до наступления беременности (хроническая АГ), в 70% - во время гестации (гестационная АГ и преэклампсия-эклампсия) [4]. Эклампсия встречается в США с частотой 1 случай на 1000 родов [3]. У женщин с преэклампсией и эклампсией риск тяжелых осложнений (разрыв плаценты, тромбоцитопения, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, отек легких и аспирационная пневмония) повышается в 3-25 раз [3].

АГ вышла на первое место среди причин летальных исходов у беременных. Риск перинатальной смертности у детей, матери которых имели в период гестации повышенный уровень артериального давления (АД), возрастает в 5 раз [5].

Лечение АГ у беременных представляется достаточно сложной задачей, поскольку врач имеет дело одновременно с двумя пациентами – матерью и ребенком, интересы которых не всегда совпадают. Проблему осложняет и тот факт, что практически все антигипертензивные препараты проникают через плаценту и потенциально способны оказывать нежелательное влияние на плод. Кроме того, выбор терапевтической тактики затрудняет недостаток доказательных данных, так как в силу этических проблем рандомизированные плацебо-контролируемые исследования у беременных женщин проводятся редко.

Необходимость применения антигипертензивных средств при тяжелых формах АГ не вызывает сомнения. Ценность гипотензивной терапии при легких и среднетяжелых формах не определена, поэтому общепринятых подходов к лечению этих состояний не существует [1,2]. Показано, что снижение АД благоприятно для матери, но сопряжено с нежелательным влиянием на рост плода. В то же время, внутриутробное замедление роста плода является фактором риска всех неблагоприятных исходов беременности [6,7].

За последние 30 лет проведено не менее 7 исследований, в которых эффективность и безопасность гипотензивной терапии при легкой и умеренной АГ у беременных сравнивали с плацебо или отсутствием лечения. Полученные результаты противоречивы и не позволяют сделать однозначное заключение. Ретроспективный анализ 298 беременностей у женщин с хронической АГ показал, что лекарственная терапия не приводит к снижению частоты преэклампсии, преждевременных родов, разрывов плаценты или перинатальной смерти [8]. Большинство экспертов считают, что при легкой и умеренной АГ риск применения пероральных антигипертензивных препаратов для плода, как правило, превышает потенциальную пользу для матери, и рекомендуют тщательный мониторинг АД и постельный режим, особенно в последние недели гестации.

До настоящего времени не выявлено наличия тератогенных эффектов у какого-либо из антигипертензивных средств, однако сведения в этой области весьма скудны [9]. При выборе препаратов особое внимание следует уделять потенциальной возможности развития острых и хронических неврологических нарушений у плода/новорожденного. Ниже приведены принципы и критерии, которыми рекомендуют руководствоваться при назначении лекарственных средств беременным [1]:

• предпочтение следует отдавать монотерапии более старыми препаратами, в отношении которых накоплен большой опыт клинического применения, подтверждающий их достаточно высокую безопасность для матери и плода;
• необходимо избегать эпизодического применения антигипертензивных средств;
• следует учитывать, что нежелательные эффекты лекарственной терапии в отношении плода и матери могут проявляться и в случае, когда АД матери находится на нормальном уровне и сохраняется удовлетворительное клиническое состояние больной;
• при получении матерью антигипертензивных средств необходимо тщательно мониторировать состояние плода;
• следует оценивать риск отдаленных эффектов лекарственной терапии на поведенческие реакции ребенка.

В связи с недостатком доказательных данных преимущества каких-либо конкретных антигипертензивных средств у беременных окончательно не установлены, однако для лечения легких и среднетяжелых форм АГ препаратом первого ряда в большинстве стран считают метилдопу [1,2]. Выбор метилдопы основан на результатах длительного и широкого опыта ее применения в период гестации, продемонстрировавшего безопасность препарата для матери и плода/новорожденного. В ходе наблюдения за небольшой группой детей в течение 4,5-7,5 лет не было выявлено неблагоприятного влияния метилдопы и на постнатальное физическое и интеллектуальное развитие [1]. При длительном лечении во время беременности препарат также не влиял на величину сердечного выброса, кровоснабжение матки и почек у матери, однако у многих женщин вызывал сонливость [1,2].

Опыт применения при беременности других лекарственных средств значительно меньше. Национальные общества по АГ США, Ка...

!-->

Е.А. Ушкалова