Лечение бактериального вагиноза у пациенток с раком шейки и тела матки в отдаленные сроки после противоопухолевого лечения. Возможности применения деквалиния хлорида

Обоснование: Согласно рекомендациям Международного общества по изучению заболеваний вульвы и влагалища (ISSVD), бактериальный вагиноз рассматривается как состояние, связанное с дисбалансом влагалищной микрофлоры, при котором наблюдается снижение количества лактобацилл и преобладание анаэробных микроорганизмов. Специалисты ISSVD подчеркивают важность подхода, сочетающего эрадикацию патогенов и восстановление нормальной микробиоты влагалища. Особенно актуален такой подход для пациенток, перенесших химио- или лучевую терапию по поводу рака шейки и тела матки, в силу изменений гормонального профиля, микрофлоры влагалища и местного иммунитета, что значительно повышает риск рецидива БВ.
Цель работы: Обобщить современные данные литературы по оценке эффективности лечения БВ деквалиния хлоридом (ЛС Септофемин®) у пациенток с онкологическим процессом шейки и тела матки.
Выполнен обзор статей, доступных в поисковых базах данных, опубликованных за последнее десятилетие. Обозначены актуальные научные результаты по эффективности препарата деквалиния хлорида (ЛС Септофемин®) у пациенток с раком шейки и тела матки в анамнезе.
В настоящем обзоре показана важность определения микробиоты влагалища при БВ для подбора эффективной терапии. Препарат деквалиния хлорида (ЛС Септофемин®) подтвердил свою клиническую эффективность и лекарственную безопасность у пациенток с онкологическим анамнезом.
Заключение: Деквалиния хлорид (ЛС Септофемин®) можно рекомендовать в качестве терапии БВ, а также смешанных вагинитов у женщин, получавших противоопухолевое лечение и столкнувшихся с проблемой дисбиотических нарушений влагалища после химио- или лучевой терапии по поводу рака шейки и тела матки.

Введение

Международное общество по изучению заболеваний вульвы и влагалища (International Society for the Study of Vulvar and Vaginal Diseases) трактует бактериальный вагиноз (БВ) как полимикробный клинический синдром [1–4], характеризующийся нарушением баланса микрофлоры влагалища. В норме во влагалище преобладают лактобациллы, продуцирующие молочную кислоту и перекись водорода, что создает кислую среду (pH 3,8–4,5), благодаря которой рост патогенных и условно-патогенных микроорганизмов затормаживается. Известно, что при БВ происходит снижение количества лактобацилл [5] и увеличение количества анаэробных бактерий, таких как Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Prevotella, Bacteroides и Mycoplasma hominis и множество других [6–8].

Бактериальная ассоциация условно-патогенных микроорганизмов влагалища продуцирует амины, повышая влагалищный pH (выше 4,5), что и вызывает характерную клиническую симптоматику у женщин [9].

БВ является наиболее частой причиной аномальных выделений из влагалища [10, 11]. На прием к гинекологу женщины обращаются с жалобами на патологические выделения из половых путей, неприятный запах из влагалища, дискомфорт в области вульвы и преддверия влагалища, некоторых также беспокоит вагинальный зуд [2, 10–12]. Практикующие специалисты всегда ссылаются на авторитетные источники информации и гайдлайны для подтверждения диагноза, определения тактики ведения и лечения пациентки. В клинических рекомендациях по БВ, утвержденных Минздравом РФ в 2024 г. [13], четко выделены основные диагностические симптомы БВ.

Клиническую картину БВ составляет ряд субъективных симптомов:

• выделения из влагалища обильного характера, серого или белого цвета;
• аминный («рыбный») неприятный запах выделений, усиливающийся после коитуса, менструации и чрезмерной гигиены с использованием моющих средств с щелочным pH, зачастую не предназначенных для интимной гигиены;
• дискомфорт в области наружных половых органов;
• диспареуния;
• редко – зуд и/или жжение в области половых органов.

Объективные симптомы БВ:

• гомогенные беловато-серые вагинальные выделения густой консистенции, равномерно распределяющиеся по слизистой оболочке влагалища и вульвы.

У пациенток симптомы воспалительной реакции со стороны половых органов отсутствуют, и это один из главных диагностических критериев, отличающих БВ от других заболеваний половых путей преимущественно воспалительной этиологии, встречающихся у женщин.

Диагностика БВ и существующие стандартные схемы терапии невоспалительного синдрома, характеризующегося вагинальным дисбиозом, четко прописаны в стандартных клинических рекомендациях МЗ РФ [13] и не вызывают каких-либо трудностей у врачей-клиницистов.

Процесс доминирования облигатных и факультативных анаэробных условно-патогенных микроорганизмов над лактобактериями во влагалище представляет огромную проблему для значимой категории пациенток с раком шейки и тела матки в анамнезе.

Согласно отчету GLOBOCAN за 2020 г. [14], рак шейки матки (РШМ) оставался самым распространенным злокачественным новообразованием женских половых органов во всем мире. В большинстве случаев причиной рака шейки матки является инфекция, вызванная вирусом папилломы человека высокого риска [15]. В последние годы было доказано, что изменения состава микрофлоры в кишечнике и влагалище повышают риск развития РШМ за счет воспаления, а также метаболических и иммунных изменений [16, 17], хотя сообщений о взаимосвязи между внутриопухолевой микробиотой и микробиотой других органов и РШМ немного.

Рак эндометрия занимает 6-е место по распространенности среди онкологических заболеваний у женщин и 15-е место по распространенности в мире (в соответствии с данными, представленными Международным фондом исследований рака) [18]. В 2020 г. было зарегистрировано более 417 000 новых случаев рака эндометрия.

Неутешительная статистика по заболеваемости онкологическими заболеваниями женских половых органов делает значимой проблему не только терапии рака органов малого таза, но и заболеваний, возникающих на фоне течения онкологических процессов, ассоциированных с ними и являющихся последствиями химио- и лучевой терапии.

Принимая во внимание фон, при котором развиваются онкологические процессы у женщин (нарушенная микрофлора влагалища с формированием БВ и изменения в кишечном микробиоме), для специалистов практического здравоохранения важно иметь возможность помочь такой категории пациенток.

БВ представляет особую значимость для пациенток, перенесших лечение по поводу рака шейки и тела матки, по следующим причинам.

• Нарушение микробиома. По мнению ряда исследователей, хроническое воспаление, вызванное дисбиозом, может быть фактором риска развития опухолей [19], а противоопухолевое лечение (химио- и лучевая терапия), само по себе значительно нарушает микробиоту влагалища, что впоследствии повышает риск развития БВ [19, 20].
• Иммуносупрессия. Получая противоопухолевое лечение, которое ослабляет иммунную систему, пациентки...

Бычкова А.Е., Аполихина И.А., Мкртчян Л.С., Тарнаева Л.А.