Лечение больных артериальной гипертензией при альдостероме и гиперплазии коры надпочечников

Артериальная гипертензия (АГ) на фоне гиперальдостеронемии и супрессии активности ренина в плазме крови (АРП) этиологически связана с широким спектром опухолевых и неопухолевых изменений в коре надпочечников. Выбор тактики лечения больных АГ при низкорениновом гиперальдостеронизме зависит от диагностированной формы заболевания. При выявлении альдостеромы или односторонней (первичной) гиперплазии коры надпочечника показано хирургическое лечение. При идиопатическом альдостеронизме проводится медикаментозная антигипертензивная терапия с применением антагонистов минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон, эплеренон). Пациентам с редкой семейной формой гиперальдостеронизма 1-го типа использование глюкокортикоидов в небольших дозах обеспечивает коррекцию клинических проявлений заболевания. Дифференциальная диагностика формы гиперальдостеронизма позволяет обосновать адекватный метод лечения и преодолеть рефрактерное течение АГ.

В последние годы возрос интерес к проблеме диагностики и лечения артериальной гипертензии (АГ) у лиц с гиперсекрецией альдостерона. Экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют о не зависимом от других факторов неблагоприятном влиянии альдостерона на развитие и прогрессирование АГ, сердечной недостаточности, патологии почек [1, 2].

Особого внимание с клинической точки зрения заслуживают формы АГ, при которых гиперсекреция альдостерона сопровождается супрессией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), – низкорениновые формы гиперальдостеронизма (НРГА), которые неоднородны по своей этиологии, структуре гистоморфологических изменений в коре надпочечников, что и определяет различные подходы к их лечению. В последнее десятилетие получены данные, свидетельствующие о высокой распространенности первичного гиперальдостеронизма (от 5 до 15 %) среди всех форм АГ [3–6]. Однако судить об истинной распространенности этой гетерогенной патологии сложно, т. к. нередко отсутствуют сведения о том, какие формы НРГА подлежали анализу.

У большинства больных опухолевыми и неопухолевыми формами гиперальдостеронизма наблюдается тяжелая АГ [7–9]. В 20 % случаев при рефрактерном течении АГ диагностируются различные формы гиперальдостеронизма [10].

Впервые АГ, обусловленная гиперсекрецией альдостерона аденомой коры надпочечника, была описана чуть менее шести десятилетий назад – в 1955 г. Синдром, описанный американским хирургом Д. Конном под названием “первичный альдостеронизм”, включал АГ, выраженную гипокалиемию и умеренную гипернатриемию. Удаление аденомы, обладающей минералокортикоидной активностью (альдостеромы), привело к нормализации уровня артериального давления (АД) и устранению электролитных нарушений, что подтвердило вторичную (симптоматическую) этиологию этой формы АГ. В большинстве случаев альдостеромы являются доброкачественными опухолями; реже (не более 1 % случаев) синдром Конна наблюдается при карциноме коры надпочечника, продуцирующей альдостерон. В единичных случаях синдром первичного гиперальдостеронизма бывает связан с вненадпочечниковой локализацией опухоли.

У части (30–50 %) больных с клиническими проявлениями синдрома Конна выявляется диффузная или диффузно-узелковая гиперплазия коры надпочечников – часто двусторонней локализации. Для этой патологии предложено определение “идиопатический”, или “псевдопервичный”, гиперальдостеронизм. Хирургическое лечение (даже тотальная адреналэктомия) не приводит к нормализации АД у этой категории больных. Среди неопухолевых форм гиперальдостеронизма выделяют также первичную, преимущественно одностороннюю, форму гиперплазии коры надпочечников. Первичный генез этой формы заболевания обосновывается ремиссией АГ и нормализацией секреции альдостерона после односторонней адреналэктомии.

С клиническими проявлениями синдрома Конна протекает также редкая моногенная форма – семейный гиперальдостеронизм 1-го типа. Характерной особенностью заболевания является нормализация АД и секреции альдостерона на фоне терапии глюкокортикоидами (эта форма заболевания известна также под названием “гиперальдостеронизм”, корригируемый глюкокортикоидами). Для контроля АД и секреции альдостерона должна применяться минимальная доза глюкокортикоидов (дексаметазона или преднизолона), оказывающая корригирующие эффекты [11, 12]. При недостаточном гипотензивном эффекте применяются антагонисты минералокортикоидных рецепторов, а также препараты других классов антигипертензивной терапии.

В большинстве случаев при всех рассмотренных формах НРГА наблюдается тяжелая АГ, лечение которой дифференцируется в зависимости от диагностированной формы гиперальдостеронизма.

Односторонняя адреналэктомия является оптимальным методом лечения больных односторонней альдостеромой или первичной гиперплазией коры надпочечника [11]. После удаления альдостеромы у 50–70 % больных наблюдается нормализация или значительное снижение АД. Практически во всех случаях нормализуется концентрация альдостерона в плазме крови, исчезают гипокалиемия и связанные с ней нейромышечные симптомы, возрастает активность ренина в плазме крови (АРП). В последние годы пре...

Чихладзе Н.М.