Лечение экстрофии мочевого пузыря у взрослых

Экстрофия мочевого пузыря у взрослых встречается крайне редко, так как подобные аномалии обычно оперируют в раннем детстве. Трудности в лечении взрослых пациентов связаны с выраженными многолетними изменениями слизистой и окружающих тканей, хронической мочевой инфекцией, а также большим диастазом между лонными костями и неэффективностью выполнения остеотомии. В статье представлены описание методики и результаты выполнения операции пациенту 33 лет с экстрофией–эписпадией после неудачных вмешательств, выполненных ранее. В течение периода наблюдения свыше 5 лет не было отмечено осложнений, связанных с континентным резервуаром, реконструкцией передней брюшной стенки, мочевой инфекцией. Снижения функции почек не наблюдалось. Таким образом, цистэктомия с формированием континентного резервуара из подвздошной кишки сопровождается хорошими функциональными и косметическими результатами. Удаление везикальной пластины оправданно в связи с выраженными многолетними изменениями слизистой и окружающей кожи, а также высоким риском малигнизации. Использование полипропиленовой позволяет выполнить реконструкцию передней брюшной стенки без остеотомии и обеспечивает достаточную степень ее укрепления.

Введение. Экстрофия мочевого пузыря — довольно редкая врожденная аномалия, встречающаяся с частотой 1/10 000–1/50 000 новорожденных [1]. Поскольку таких пациентов, как правило, оперируют в раннем детстве, взрослые с подобными аномалиями встречаются крайне редко. Вследствие недостаточной информированности родителей или недоступности адекватной медицинской помощи, например. в отдаленных районах эту аномалию в отдельных случаях оперируют у взрослых. Еще одну немногочисленную группу составляют взрослые после неудачных операций, выполненных в детстве. Так или иначе, при выполнении реконструктивных операций взрослым восстановление брюшной стенки, особенно без остеотомии, остается серьезной проблемой.

Представляем описание методики реконструкции и результаты лечения экстрофии–эписпадии у взрослого пациента.

Б о л ь н о й М. 33 лет поступил в нашу клинику 15.09.07 с диагнозом «экстрофия мочевого пузыря, эписпадия». Из анамнеза известно, что пациенту дважды, в возрасте 10 и 23 лет, производились попытки оперативного лечения врожденной аномалии, не увенчавшиеся успехом. При осмотре обращала на себя внимание везикальная площадка с резко измененной гипертрофированной слизистой и выраженной кератинизацией по краям. Размеры дефекта передней брюшной стенки составляли около 10х10 см, диастаз между лонными костями – около 11 см. При ультразвуковом и рент-
генологическом исследовании расширения верхних мочевых путей не отмечено. Основные биохимические показатели крови были в пределах нормы. Обращали на себя внимание выраженные психологические изменения, низкие самооценка и уровень социальной коммуникабельности. Пациент отмечал эрекции при сексуальной стимуляции. 21.09.07 пациенту была выполнена операция: цистпростатэктомия, формирование гетеротопического континентного резервуара, пла-
стика передней брюшной стенки.

Методика операции. Выполнили срединную лапаротомию (рис. 1). При этом везикальную пластину вместе с прилегающей измененной кожей отсекли от окружающих тканей. После вскрытия париетальной брюшины по линии Тольдта с обеих сторон правый мочеточник выделили на протяжении примерно нижней трети, левый – нижней половины. Пузырные артерии, мочеточники и семявыносящие протоки лигировали и пересекли с обеих сторон. Дистальные концы лигатур использовали в качестве держалок. После выделения семенных пузырьков и протоков, рассечения фасции Денонвилье заднюю стенку мочевого пузыря преимущественно тупым путем отсепаровали от прямой кишки. После вскрытия 
внутритазовой фасции и пересечения пубопростатических связок лигировали и пересекли дорсальный венозный комплекс. Мочевой пузырь удалили единым комплексом с предстательной железой и семенными пузырьками.

Д.В. Перлин, А.Д. Сапожников, С.П. Даренков, Е.А. Ефремов