Лечение и метафилактика подагры, осложненной нефропатией и уролитиазом

01.05.2012
407

Кафедра урологии и оперативной нефрологии РУДН (зав. – проф. В. П. Авдошин), Москва

Проведена оценка клинической эффективности комплексного лечения и метафилактики 58 больных подагрой, осложненной нефропатией и уролитиазом. Среди больных был 41 (71%) мужчина и 27 (29%) женщин в возрасте от 44 до 88 лет (средний возраст – 58±7 лет). Все пациенты получали парентеральную терапию препаратом трометамол Н на курс 5—10 инфузий, в среднем 7 инфузий.
С целью метафилактики в последующие 3 мес на фоне лекарственной терапии все больные принимали биологически активную добавку урисан по 2 таблетки 2 раза в сутки.
Полученные результаты свидетельствуют о высокой клинической эффективности применения препарата трометамол Н в комплексной терапии больных подагрой, осложненной нефропатией и уролитиазом, на фоне которой отмечены улучшение функционального состояния почек, микроциркуляции в почечной паренхиме, повышение скорости клубочковой фильтрации, нормализация показателей азотистых шлаков, частичное или полное растворение конкрементов почек, значительное уменьшение размеров тофусов, увеличение двигательной активности, что в конечном итоге повышает качество жизни данной категории пациентов.
Метафилактика с использованием урисана в течение 3 мес на фоне традиционной терапии способствовала стабильной нормализации уровня мочевой кислоты в крови, что предотвращало обострение основного заболевания и рецидив камнеобразования. Полученные данные позволяют рекомендовать снижение дозы традиционных противоподагрических препаратов и проведение повторного курса метафилактики данным препаратом через 5–6 мес в течение 3 мес.

Введение. Подагра – широко распространенное обменное заболевание, характеризующееся накоплением солей мочевой кислоты в различных тканях и органах. Заболеваемость подагрой неуклонно растет. В России она составляет около 0,2% населения, тогда как в США и Европе – около 2%. При этом нарушение пуринового обмена, в частности гиперурикемия, регистрируется у 5–12 % населения [1]. Заболеваемость подагрой среди мужчин примерно в 5 раз выше таковой среди женщин, однако с возрастом заболеваемость женщин растет быстрее, чем мужчин, и к 75 годам соотношение заболевших женщин и мужчин составляет примерно 1:2 [2]. Многие авторы полагают, что именно почки при подагре являются основным органом-мишенью, а наличие у пациентов с нарушением пуринового обмена уратной нефропатии ухудшает прогноз заболевания [3]. Некоторые исследователи считают, что почки при подагре поражаются в 90% случаев. В связи с особенностями патогенеза выделяют три основные формы подагрической нефропатии: хронический интерстициальный нефрит, мочекислый уролитиаз и острую обструктивную нефропатию. Первые две формы встречаются наиболее часто. Исходом длительно протекающего подагрического нефрита является нефросклероз с развитием хронической почечной недостаточности (ХПН). Отмечено, что риск развития ХПН у больных при стойкой гиперурикемии более 500 мкмоль/л возрастает в 3–10 раз [4]. Подагрической нефропатии часто сопутствуют заболевания, входящие в состав метаболического синдрома: ожирение, атеросклероз сосудов, ИБС, гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа [5, 6]. Применяемые в лечении подагры урикодепрессорные (ингибиторы ксантиноксидазы – аллопуринол и пуринол), урикозурические (этамид, этебенецид, сульфинпиразон) препараты, колхицин, НПВС не всегда позволяют достичь желаемого терапевтического эффекта. Кроме того, вышеуказанные препараты могут оказывать серьезные побочные действия, такие как гепатотоксичность, вызывать аллергические реакции [7]. В литературе встречаются данные об эффективности парентерального применения препарата трометамол Н с целью литолиза, а также больными с подагрической нефропатией [8]. Поскольку подагра является обменным заболеванием, а подагрическая нефропатия нередко протекает бессимптомно и приводит к тяжелым последствиям (прогрессирование ХПН), больные подагрой нуждаются в длительном лечении и наблюдении. С целью метафилактики применение фитопрепаратов является эффективным, безопасным и экономически приемлемым вариантом терапии [9]. Всем этим требованиям соответствует биологически активная добавка урисан, которая оказывает мягкое диуретическое действие, способствует ощелачиванию мочи, усиливает выведение почками мочевой кислоты, а также обладает спазмолитическим и противовоспалительным эффектами.

Цель исследования: оценить клиническую эффективность комплексного лечения и метафилактики
больных подагрой, осложненной нефропатией и уролитиазом.

Материалы и методы. В клинике урологии и оперативной нефрологии РУДН выполнено исследование, в ходе которого 58 пациентам (41 мужчина, 27 женщин) в возрасте от 44 до 88 лет (средний возраст –
58±7 лет) с подагрой, осложненной нефропатией и уролитиазом, проведена парентеральная терапия
трометамолом Н (“Berlin Chemie”, Германия) на курс от 5 до 10 инфузий, в среднем 7 инфузий. После
терапии трометамолом Н всем больным подагрой с целью предотвращения обострения основного заболевания и поддержания уровня мочевой кислоты в сыворотке крови в течение 3 мес проведено комплексное лечение с применением биологически активной добавки урисан (“P. T. Industri Jamu Borobudur”, Индонезия) по 2 таблетки 2 раза в сутки.

Для диагностики подагры, подагрической нефропатии, динамического контроля в процессе лечения
использованы данные анамнеза, результаты обследования суставов, лабораторных исследований, таких как определение уровня мочевой кислоты в крови и моче, мочевины и креатинина в крови, скорости клубочковой фильтрации (СКФ), УЗИ почек.

Наиболее часто подагра встречалась среди пациентов в возрасте 71–80 лет, что составило 26,8%, тогда как в возрастных группах 40–50, 51–60 и 61–70 лет она наблюдалась примерно с одинаковой частотой – 24,1, 20,7 и 22,4% соответственно. В возрастной группе 81–90 лет подагра встречалась с наименьшей частотой – 6%.

У большинства (39,1%) пациентов длительность заболевания составила от года до 5 лет, по 27,8%
больных страдали подагрой от 6 до 10 и от 11 до 15 лет. Пациенты с длительностью заболевания от 16 до 20 лет составили только 5,3%.

Все пациенты имели сопутствующие заболевания. У 54 (94%) больных подагра сочеталась с ИБС, у 49
(85%) – с гипертонической болезнью, у 53 (92%) – с атеросклерозом сосудов, у 24 (42%) – с сахарным
диабетом 2 типа. Ожирением страдали 20 (34%) пациентов.

У большинства больных уровень мочевой кислоты в крови до начала терапии колебался от 426 до 600 мкмоль/л (в среднем 519±12,9 мкмоль/л), у 19 (50%) пациентов имели место признаки ХПН с повышением уровня креатинина в крови от 100 до 149 мкмоль/л, в среднем 129,5±21,6 мкмоль/л,
мочевины в крови от 8,9 до 12,3 мкмоль/л, в среднем 11,1±1,4 мкмоль/л, а также нарушение микроциркуляции в почечной паренхиме: значения резистивного индекса (Ri) колебались от 0,69 до 0,74, в среднем 0,71. Показатели СКФ до лечения находились в пределах 50–74 мл/мин, в среднем 59,4 мл/мин. У 31 (83%) больного обнаружены признаки хронического пиелонефрита. У 34 (58,6%) пациентов в чашечно-лоханочной системе определены уратные конкременты размером от 6 до 17 мм.

Результаты. Полученные результаты лечения оценены в группах больных в зависимости от давности
заболевания.

Уровень мочевой кислоты в крови больных с давностью заболевания от года до 5 лет снизился в
среднем с 524,9±75,3 до 431,09±68,1 мкмоль/л (на 17,9%). В группе пациентов с давностью заболевания от 6 до 10 лет отмечено максимальное снижение показателей мочевой кислоты в крови в среднем с 745,57±139,3 до 511,54±83,1 мкмоль/л (на 31,4%), тогда как у больных с давностью заболевания 11 лет и более содержание мочевой кислоты в крови снизилось в среднем с 562,2±89,4 до 518,6±65,3 мкмоль/л, т. е. на 7,8% (р<0,05).

Следует особо отметить, что на фоне терапии исследуемым препаратом у всех больных отмечено увеличение выведения мочевой кислоты с мочой. Наибольшее повышение уровня мочевой кислоты
в моче (с 411,5±108,9 до 949,83±232,8 мкмоль/л [а 130,8 %]) наблюдалось в группе больных с давностью заболевания от 6 до 10 лет. В группах пациентов с давностью заболевания от года до 5 лет и 11 лет и более уровень мочевой кислоты в моче повысился с 316,16±98,5 до 330,2±128,1 мкмоль/л (на 4,4%) и с 176,9±54,7 до 252,8±48,5 мкмоль/л (на 42,9%) соответственно (р<0,01).

При оценке динамики уровня креатинина в сыворотке крови отмечено снижение этого показателя
с 196,4±43,1 до 121,97±31,2 мкмоль/л (на 37,9%) в группе больных с давностью заболевания 11 лет и
более. В среднем с 124,5±25,1 до 113±15,4 мкмоль/л (на 9,2%) снизился уровень креатинина в крови у
пациентов с давностью заболевания от 1 до 5 лет. В группе больных с давностью заболевания от 6 до
10 лет данный показатель снизился с 150,63±40,4 до 135,63±27,3 мкмоль/л (на 9,9%). Таким образом,
снижение уровня креатинина в крови в последних двух группах было примерно одинаковым. В первой же группе изменение оцениваемого показателя отличалось от такового в двух других группах в 4 раза
(р<0,05).

Наибольшее (на 29,4%) увеличение СКФ отмечено в группе больных с длительностью заболевания 11
лет и более — в среднем с 56,83±7,8 до 73,56±13,6 мл/мин, что в 6 раз больше, чем в группе пациентов
с давностью заболевания от года до 5 лет, где повышение СКФ было наименьшим и составило 5,1%,
в среднем с 74±9,9 до 77,8±14,1 мл/мин (р<0,05). В группе пациентов с давностью заболевания от 6 до
10 лет отмечено увеличение СКФ на 11,8%, в среднем с 50,56±8,4 до 56,54±11,3 мл/мин.

Результаты ультразвукового мониторинга показали, что на фоне проведенной терапии трометомолом Н у 15 (44,1%) больных подагрой отмечен полный литолиз конкрементов почек и верхних мочевыводящих путей. У 19 (55,9%) больных конкременты почек и мочеточников уменьшились в среднем на 30%, их размеры составили от 5 до 9 мм.

Тридцати двум больным на фоне инфузии трометамола Н проведена терапия, направленная на
уменьшение воспалительного процесса в суставах верхних и нижних конечностей путем наружного
воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения непосредственно на тофусы длительностью 10
мин в сканирующем режиме. Количество сеансов лазеротерапии составило от 8 до 12. На фоне лазеротерапии у 24 (75%) пациентов имели место значительное уменьшение тофусов в размерах и увеличение подвижности в суставах.

Результаты проведенных исследований после 3-месячной метафилактики урисаном показали, что у всех пациентов имело место достоверное снижение уровня мочевой кислоты крови в среднем с 463,1±49 до 379,6±38 мкмоль/л, что составило 18%. При этом следует отметить, что эти показатели находились в прямой зависимости от длительности заболевания подагрой. Так, у больных с давностью заболевания от года до 5, 11 и более лет отмечено снижение уровня мочевой кислоты в среднем на 18,1%, с 431,09±59,8 до 353,5±47,4 мкмоль/л, и на 14,7%, с 518,6±62,7 до 442,37±62,3 мкмоль/л соответственно (р<0,05). В группе пациентов с давностью заболевания от 6 до 10 лет отмечена стабилизация показателей мочевой кислоты в крови и умеренное снижение на 7,7%, в среднем с 511,57±82,3 до 472,18±78,2 мкмоль/л, что, по нашему мнению, зависит от наибольшей степени нарушения функционального состояния почек у этой группы больных.

Анализ динамики уровня мочевой кислоты в моче больных подагрой на фоне приема урисана выявил
достоверное снижение этого показателя в группе пациентов с длительностью заболевания от 6 до 10
лет – с 949,83±189,7 до 602,34±154,2 мкмоль/л, что составило 36,6%. В двух других группах отмечено
увеличение выделения мочевой кислоты с мочой: с 330±72,4 до 375,4±82,5 мкмоль/л (на 13,7%) в группе с давностью заболевания от года до 5 лет и с 252±39,7 до 310,6±58,1 мкмоль/л (на 23,3%) в группе с давностью заболевания 11 и более лет (р<0,01).

На фоне метафилактики у больных отмечена нормализация показателей креатинина в крови, при
этом пациентов с длительностью заболевания от 6 до 10 лет в среднем со 135,63±12,9 до 126,27±13,4
мкмоль/л (на 6,9%). В двух других группах больных отмечена стабилизация показателей креатинина в
крови на уровне 110±13,1 мкмоль/л в группе с давностью заболевания от года до 5 лет и 119±14,5
мкмоль/л в группе с давностью заболевания 11 и более лет.

Особый интерес представляет динамика показателей СКФ на фоне проводимой метафилактики препаратом урисан. У пациентов с длительностью заболевания от года до 5 лет СКФ увеличилась в среднем с 77,8±10,1 до 91,1±12,3 мл/мин, т. е. на 17,1%, тогда как у больных с давностью заболевания от 6 до 10 лет – с 56,5±9,2 до 60,9±11,4 мл/мин, т. е. на 7,8%, и наконец у больных с длительностью заболевания свыше 11 лет – с 73,6±11,9 до 77,6± 13,1 мл/мин, что составило 5,6% (р<0,05).

После проведенного лечения больные с подагрическим артритом отметили уменьшение болей и
увеличение подвижности пораженных суставов. У 24 (41,4%) пациентов, у которых было отмечено уменьшение тофусов, на фоне метафилактики урисаном последние не прогрессировали.

В ходе динамического наблюдения и контроля за вышеупомянутыми показателями (уровень мочевины, креатинина, мочевой кислоты в сыворотке крови и моче, а также СКФ) было отмечено некоторое увеличение этих показателей через 5–6 мес после окончания курса метафилактики.

Заключение. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о высокой клинической эффективности применения препарата трометамол Н в комплексной терапии больных подагрой, осложненной нефропатией и уролитиазом, на фоне которой отмечается улучшение функционального состояния почек, микроциркуляции почечной паренхимы, повышение СКФ, нормализация показателей азотистых шлаков, частичное или полное растворение конкрементов почек, значительное уменьшение размеров тофусов, увеличение двигательной активности, что в конечном итоге повышает качество жизни данной категории пациентов.

Метафилактика с использованием урисана в течение 3 мес на фоне традиционной терапии способствует стабильной нормализации уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, что предотвращает обострение основного заболевания и рецидива камнеобразования. Полученные данные позволяют рекомендовать снижение дозы традиционных противоподагрических препаратов и проведение повторного курса метафилактики препаратом урисан через 5–6 мес в течение 3 мес.

Список литературы

1. Мухин Н. А., Балкаров И. М., Лебедева М. В. и др. Уратная нефропатия – от “бессимптомной” гиперурикозурии до хронического гемодиализа. Нефрология. 1997; 3:7–10.
2. Harris C., Lloyd D., Lewis J. The prevalence and prophylaxis of gout in England. J. Clin. Epidemiol. 1995; 48(9):1153–1158.
3. Лебедева М. В. Ранняя диагностика уратного поражения почек. Авт. дисс. канд. 1998.
4. Николаев А. Ю., Милованов Ю. С. Нарушения пуринового об-
мена и подагрическая нефропатия. Лечащий врач. 2006; 10:54-57.
5. Мухин Н. А., Фомин В. В., Моисеев С. В. Снижение скорости клубочковой фильтрации и сердечно-сосудистый риск. Клиническая фармакология и терапия. 2009;18(5):52–56.
6. Балкаров И. М. Терапевтические аспекты уратной нефропатии. Практикующий врач: Прилож. к Медикал маркет. 1996;4(2):14-17.
7. Братчиков О. И., Крюкова А. Я., Топорков А. С. и др. Инновации в питании при наиболее распространенных заболеваниях обмена веществ. Диетология. 2011:40–41.
8. Авдошин В. П., Андрюхин М. И., Анненков А. В. и др. Клиническая эффективность Трометамола Н в комплексной терапии больных подагрой, осложненной нефропатией. Клин. фармакология и терапия. 2011;1:26–29.
9. WorldHealth Organization monographs on selected medicinal plants. Vol. 2. Geneva. WorldHealth Organization, 2002. 357 с.

Об авторах / Для корреспонденции

В. П. Авдошин – д-р мед. наук, проф., тел. 8 (499) 632-27-38

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь