Лечение и профилактика обострений коронарной болезни сердца (острых коронарных синдромов)

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), как и любое другое хроническое заболевание, протекает с периодами стабильного течения и обострений. Обострение характеризуется как “утяжелением” обычной для ИБС симптоматики (нестабильная стенокардия), так и появлением признаков некроза миокарда (инфаркты миокарда с зубцом Q и без него). Естественно, в период обострения возрастает вероятность “коронарной” смерти. В настоящее время признается, что проявляющиеся клинически периоды обострения и стабильного течения ИБС отражают процессы, происходящие в атеросклеротической бляшке.

Как правило, обострение ИБС является основанием для госпитализации, экстренность которой зависит от тяжести клинической картины. Обычная причина экстренной госпитализации – приступ боли, заставляющий подозревать инфаркт миокарда.

Основной метод лечения инфаркта миокарда – тромболизис (или фармакологическая реперфузия по F. Van de Werf). Анализ исследований тромболитической терапии, опубликованный в 1994 г., свидетельствует, что ее эффективность определяется тем, насколько быстро после так называемого “индексного” болевого приступа она начата. Наиболее эффективны тромболитики в течение первых 3 часов после возникновения боли, т. е. в период, когда признаки инфаркта миокарда (крупноочагового некроза) – зубцы Q, повышение активности ферментов – еще отсутствуют. С другой стороны, тромболитические агенты эффективны (предотвращают смерть) у больных со смещением ST вверх и не действуют при депрессии ST и отрицательном зубце T. Следовательно, лечение тромболитиками следует проводить у пациентов, поступивших вскоре после болевого приступа, при обнаружении у них подъемов сегмента ST, не дожидаясь появления признаков крупноочагового некроза (т. е. инфаркта миокарда). Это состояние предложено обозначать как острый коронарный синдром (ОКС) c подъемами ST. Другие случаи обострений коронарной болезни сердца, требующих более или менее экстренной госпитализации, обозначают как острый коронарный синдром без подъемов ST. При нем тромболитическая терапия не показана. Таким образом, термин ОКС (с подъемами ST или без них) используется для обозначения состояния больного при поступлении в стационар или в первые часы после него. С течением времени, когда “болезнь полностью определится”, состояние может быть охарактеризовано как инфаркт миокарда с Q или без Q или как нестабильная стенокардия.

В дальнейшем, термины ОКС без подъемов ST и нестабильная стенокардия будут употребляться как равнозначные. При этом подразумевается, что понятие нестабильная стенокардия включает в себя и инфаркт миокарда без Q.

В вопросах лечения ОКС с подъемами ST нет принципиальных противоречий и разногласий: кровоток по окклюзированной артерии должен быть быстро восстановлен. Наиболее реальным методом его восстановления (реканализации артерии) является введение тромболитика, и задача отечественного здравоохранения состоит в решении теоретически простой, но практически трудно выполнимой задачи – сделать так, чтобы тромболитическая терапия хотя бы наиболее доступным препаратом – стрептокиназой – была вовремя осуществлена у всех, кому она показана.

В отношении лечения ОКС без подъемов ST остается больше спорных вопросов. В этой области происходят существенные изменения, некоторые из которых могут оказать влияние на “массовое” лечение больных и в России.

Антитромботическое лечение

Антикоагулянты

Нефракционированный гепарин. С середины 1980-х гг. необходимым компонентом лечения нестабильной стенокардии (как и любого атеросклеротического заболевания сосудов) является аспирин. Несколько позже общепринятым стало включение в антитромботическую терапию гепарина. В 1994 г. его внутривенное введение в качестве обязательного мероприятия вошло в официальные рекомендации по лечению нестабильной стенокардии в США. Необходимость применения антитромбина в сочетании с аспирином не оспаривается и в настоящее время, дискутируется лишь вопрос о предпочтительности того или иного антитромбина.

Следует, однако, отметить, что исследования, на которых базируется обязательное применение комбинации аспирина и гепарина при лечении нестабильной стенокардии (ОКС без подъемов ST) сравнительно немногочисленны и невелики по объему. Суммирование данных этих исследований, в которые было включено 1353 пациента, дало следующие результаты. Относительное снижение риска смерти и инфаркта миокарда в первую неделю лечения составило 33 % и было на грани статистической значимости (J.W. Eikelboom и соавт., 2000). Обнаружено также, что применение гепарина связано с некоторым возрастанием риска тяжелых кровотечений.

Косвенное подтверждение эффективности нефракционированного гепарина (НФГ) дает сопоставление результатов двух исследований (FRISC и FRIC) по изучению действия низкомолекулярного гепарина далтепарина. В первом из них далтепарин сравнивался с плацебо, во втором – с НФГ. В исследовании FRISC дальтепарин превосходил плацебо, в исследовании FRIC эффе...

!-->

Н.А. Грацианский