Лечение и профилактика тромботических осложнений в онкологии

В.В. ПТУШКИН, заведующий отделом клинической онкологии и гематологии подростков и молодых взрослых ФГУ «ФНКЦ ДГОИ» Минздравсоцразвития России, доктор медицинских наук

В.В. ПТУШКИН, заведующий отделом клинической онкологии и гематологии подростков и молодых взрослых ФГУ «ФНКЦ ДГОИ» Минздравсоцразвития России, доктор медицинских наук

Нарушения свертывающей системы крови и их следствия (тромбозы и геморрагии) составляют значимую долю от причин смерти среди больных с онкологическими заболеваниями. Известно, что тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является причиной смерти у 15% больных, госпитализированных в связи с опухолью. Существенная часть онкологических больных с фатальными ТЭЛА имеет ограниченное заболевание или метастатический процесс минимальной распространенности, то есть речь идет о пациентах с высоким шансом на излечение или длительную жизнь. По данным различных исследователей, до 4—20% всех онкологических больных имеют проявления венозного тробоэмболизма (тромбозы вен и/или ТЭЛА). Тромботические осложнения у больных с распространенными опухолями, даже не будучи фатальными, тем не менее повышают суммарный риск смерти в течение полугода на 60% в сравнении с пациентами сходной распространенности рака, но не имеющих тромботических осложнений.

Причины активации свертывания у пациентов с опухолевыми заболеваниями многообразны. Среди них следует отметить выделение опухолевыми клетками тканевого тромбопластина и опухолевого прокоагулянта (цистеиновая транспептидаза). Муцинозные аденокарциномы секретируют продукт, содержащий сиаловые кислоты и способный активировать фактор X. Специфическое поражение печени является причиной снижения синтеза протеинов C и S, оказывающих антитромботическое действие. При злокачественных новообразованиях часто повышено содержание некоторых провоспалительных цитокинов (интерлейкин-1 (ИЛ-1), фактор некроза опухоли, интерферон гамма), способных повреждать эндотелий. Да и сам по себе рост опухоли может создавать условия для тромбообразования за счет замедления кровотока при сдавлении сосудов и их инфильтрации. Прогрессии тромбоза способствует цитостатическая терапия, повреждающая как опухолевые клетки с выходом прокоагулянтных субстанций в кровоток, так и эндотелий сосудов. Если само наличие опухоли повышает риск тромбозов в среднем в 4 раза, то у пациентов, получающих химиотерапию, он выше популяционного уровня в 6 раз. В значительной мере увеличивают риск тромбоза постоянные сосудистые катетеры и оперативные вмешательства.

Тромботические осложнения у больных с распространенными опухолями повышают суммарный риск смерти в течение полугода на 60% в сравнении с пациентами сходной распространенности рака, но не имеющих тромботических осложнений

За последние сорок лет в клиническую практику последовательно входили различные методы лечения и профилактики тромботических осложнений у онкологических больных. В то же время, по данным исследования FRONTLINE (фундаментальное исследование тромбозов в онкологии), если половина оперированных больных с неоплазиями получает рутинную тромбопрофилактику, то в группе больных без операции онкологи применяют антикоагулянты менее чем в 5% случаев. Причиной этого является недооценка риска тромботических осложнений и высокая частота кровотечений при применении антикоагулянтов у онкологических больных. Довольно мало исследований посвящено выявлению факторов риска тромбозов внутри группы онкологических больных, позволивших определить максимально угрожаемые когорты пациентов, чтобы снизить частоту осложнений. В отдельных подобных исследованиях дополнительными факторами риска гиперкоагуляции признаны госпитализация, наличие тромбозов в анамнезе, химиотерапия, повышение температуры, высокий уровень С-реактивного белка (СРБ). По данным немецкого регистрационного исследования, отсутствие перечисленных факторов приводило к риску развития тромбозов в 2,3% случаев, в то время как наличие всех этих факторов резко увеличивало эту вероятность до 72%. Цитируемые данные свидетельствуют о необходимости разработки и применения действенных методов профилактики тромбозов у он...