Лечение инфекции мочевой системы у детей (клиническая лекция)

01.01.2011
1352

Кафедра педиатрии ФГОУ ВПО “Санкт-Петербургский государственный университет”, Санкт-Петербург

В лекции обсуждаются современные проблемы лечения инфекции мочевой системы у детей, а также перспективы применения препарата Канефрон Н.

Инфекция мочевой системы (ИМС) является одним из наиболее распространенных заболеваний детского возраста и по частоте занимает второе место после инфекции респираторной системы. Показатель заболеваемости ИМС среди детей Санкт-Петербурга в 2010 г. составил 7,12 на 1000
детей. В последние десятилетия отмечается неуклонный рост детской заболеваемости ИМС, причем среднегодовой темп прироста составляет 6,1 % [1]. При этом наиболее значительный рост заболеваемости ИМС отмечается среди детей первого года жизни – за последние пять лет на
23 % [2].

Но значимость ИМС не только в ее высокой встречаемости, но и в тех последствиях, к которым она приводит.
– ИМС встречаются у 5–14 % женщин во время беременности, причем значительно чаще ИМС бывает у женщин, уже имевших эпизоды инфекции в детском периоде жизни и до наступления беременности. Анализ медицинской документации 80 тыс. матерей, проведенный в Университете Южной Каролины (США), показал, что среди женщин, которые не лечили ИМС во время беременности, частота мертворождений была в два раза выше и детей с последующим отставанием в физическом и психическом развитии было на 40 % больше. Риск рождения детей с низкой массой тела и преждевременных родов у беременных женщин с нелеченой бессимптомной бактериурией в 1,5–2,0 раза выше, чем у женщин без бактериурии [3].
– P.V. Deshpande и Jones K. Verrier [4] отметили наличие рубцовых изменений в почках в 5–25 % случаев ИМС. Раннее начало антибактериальной терапии (на первой неделе дебюта заболевания) позволяет уменьшить микробное поражение интерстиция и предотвратить развитие нефросклероза.
N. Goldbraich и T. Barrat [5] выявили наличие рубцов у 21 % больных с рефлюкс-нефропатией, получавших нерегулярную антибактериальную терапию, и только у 1 % при своевременной и адекватной терапии.
– ИМС может являться одним из факторов задержки роста почки как сама по себе, так и в сочетании с пузырно-мочеточниковым рефлюксом [6].
– Еще в 1930 г. Вальтер Бирк в учебнике “Детские болезни” писал: “Пиелит беременных (pyelitis gravidarum) может формироваться на почве бывшего в детстве заболевания” [7]. Из не леченных в детстве девочек с ИМС 25 % имели в последующем острый пиелонефрит во время беременности. Среди беременных, которые имели ИМС в детстве, бактериурия встречается в 2 раза чаще, чем среди не болевших [8].

В последние десятилетия прошлого столетия рост заболеваемости ИМС, в т. ч. нозокомиальной, увеличение числа случаев малосимптомного и латентного течения инфекции существенно затруднили своевременную диагностику и проведение адекватной терапии. Нарастание резистентности к
антибактериальной терапии явилось мощным стимулом к всестороннему изучению факторов, ответственных за развитие микробно-воспалительного процесса в мочевой системе. Так как пораженность ИМС значительно выше у девочек, не может не вызывать тревогу формирующийся “порочный круг”: “больная девочка → больная девушка → больная женщина → больная беременная → больной ребенок” [9, 10].

Проблема ИМС давно уже переросла узкомедицинские рамки и стала социальной, государственной [11]. Социальная значимость проблемы усиливается тем, что лечение этих больных на всех этапах развития патологического процесса нередко становится дорогостоящим, в т. ч. за счет необходимости
повторных амбулаторных обращений к врачу и госпитализаций, и у них нередко отмечается существенное ухудшение качества жизни.

Кто же должен лечить пациентов с ИМС? Европейская ассоциация урологов считает, что лечение неосложненных ИМС должно проводиться врачом общей практики (терапевт, педиатр, семейный врач), а в наших условиях – участковым педиатром. Лишь при рецидиве заболевания, его осложненном
течении или выявленных нарушениях уродинамики пациента направляют к нефрологу [12].

Основные задачи терапии инфекции мочевой системы:
– ликвидация микробно-воспалительного процесса в мочевыводящих путях;
– нормализация уродинамики;
– увеличенная водная нагрузка;
– коррекция запоров;
– частое и полное опорожнение мочевого пузыря;
– правильная личная гигиена (подмывание спереди-назад; исключение шампуней, пенистой ванны).

Для ликвидации микробно-воспалительного процесса в мочевыводящих путях показана антибактериальная терапия. Антибактериальная терапия практически исключила риск смертельного исхода при фебрильной ИМС, равного почти 20 % в начале XX в. [13]. Спустя 50 лет сообщили, что из 597 детей с рецидивирующей ИМС 210 в последующем имели серьезные повреждения паренхимы [14]. Высокий риск повреждения почечной паренхимы существенно повышает ответственность врача за своевременное назначение адекватной антибактериальной терапии [15].

В настоящее время в России имеются практически все антибактериальные препараты, выпускаемые в мире. Врачи имеют возможность сегодня использовать в практической деятельности 150–200 препаратов более 600 наименований. Уместно вспомнить высказывание профессора Е.М. Вотчала:
“Мы живем в век безопасной хирургии и опасной терапии”. Но спектр используемых детьми антибактериальных препаратов ограничен из-за невозможности применения фторхинолонов,
развития резистентности к Ко-тримоксазолу и ряду других препаратов. Целесообразно переосмыслить подходы к антибактериальной терапии ИМС, отойти от штампов назначения антимикробных препаратов прошлых десятилетий, что необходимо в связи с изменением микробного пейзажа и ростом
микробной резистентности к лекарственным средствам. Для терапии инфекции нижних мочевыводящих путей следует использовать пероральные антибактериальные препараты с ингибиторами бета-лактамаз, причем следует руководствоваться принципом “минимальной достаточности”: не стремиться к назначению препаратов с широким спектром действия (цефалоспорины последних поколений и др.) [16].

Нами разработан формуляр антибактериальных препаратов для лечения осложненной и неосложненной инфекций мочевой системы у детей, уже несколько лет применяемый в Санкт-Петербурге [3].

Препаратами выбора являются:
Комбинированный антибактериальный препарат с ингибиторами бета-лактамаз – амоксициллин + клавулановая кислота (Аугментин, Флемоклав Солютаб, Амоксиклав).

Цефалоспорины II поколения (Цефаклор, Цефуроксим).
Нитрофураны (Фурамаг, Фурадонин).
Канефрон Н.
Монурал.

“Защищенный” пенициллин (Аугментин, Флемоклав Солютаб). Синтез амоксициллина/клавуланата в 1984 г. существенно расширил терапевтические возможности лечения инфекционных болезней в педиатрии [17]. Защищенные пенициллины являются оптимальным препаратом для стартовой эмпирической терапии ИМС у детей и состоят из двух компонентов – амоксициллина и клавуланата калия, причем их комбинация снижает минимальную ингибирующую концентрацию (МИК) к грам+ и грам- микроорганизмам в 50–100 раз по сравнению с МИК к амоксициллину. В то же время установлено, что ингибитор бета-лактамаз клавулановая кислота, влияя на слизистую кишечника, может привести к
развитию диарейного синдрома и стать причиной досрочного прекращения лечения. Нежелательные явления в ряде наблюдений встречались более чем у 20 % пациентов [18]. При дальнейшей работе над совершенствованием лекарственных форм в 2001 г. в США был произведен более совершенный
высокодозный амоксациллин/клавуланат Augmentin ES-600. Новая инновационная лекарственная форма амоксициллина/клавуланата для приема внутрь – диспергируемые таблетки Флемоклав Солютаб, содержащая действующее вещество в микросферах, защищающих его от разрушающего действия жидкости и ферментов в желудке и двенадцатиперстной кишке. В тонком кишечнике под влиянием бикарбонатов оболочка микросферы разрушается, высвобождаются амоксиклав и клавулановая кислота, которые всасываются практически полностью, оказывая минимальное влияние на микрофлору кишечника и практически не вызывая побочных эффектов (диареи).

Цефалоспорины 2-го поколения (цефаклор, цефуроксим ацетат). Цефалоспорины нарушают синтез клеточной стенки бактерий, причем спектр действия цефалоспоринов более широкий, чем пенициллинов. Хотя цефалоспорины имеют в своем составе бета-лактамное кольцо, у них оно более устойчиво к действию β-лактамаз, чем у пенициллинов. Пероральные препараты 2-го поколения хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте, особенно цефаклор; выводятся почками
практически в неизмененном виде и достигают высокой концентрации в моче.

Нитрофурановые препараты уже несколько десятилетий применяются врачами для лечения инфекции мочевой системы. Профессор А.Я. Духанов в детской городской больнице № 2 им. Н.К. Крупской в Ленинграде успешно лечил ребенка с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и пиелонефритом ежедневным назначением фурадонина в течение 7 лет. Нитрофураны (за исключением фуразолидона) хорошо всасываются из пищеварительного тракта. В моче создается
высокая концентрация препарата, особенно при кислой реакции. Эти препараты имеют невысокую стоимость, что делает их доступными для низкообеспеченных слоев населения. В последнее время все чаще используется макрокристаллический нитрофурантоин (Фурамаг), представляющий калиевую
соль фуразидина с магния карбонатом основным, обладающую более высокой клинической и микробиологической активностью с меньшими нежелательными реакциями. Фурамаг после приема внутрь быстро и хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте и обеспечивает в 2,5 раза большую биодоступность, чем Фурагин. В моче концентрации Фурамага значительно превышают таковые после приема препарата Фурагин (в среднем в 3 раза). Отмечена высокая чувствитель-
ность к Фурамагу основных возбудителей бактериальных ИМС, в т. ч. кишечной палочки и стафилококков.

При остром цистите у детей хорошо зарекомендовал себя фосфомицина трометалол (Монурал), что позволяет использовать его в качестве препарата выбора. Монурал нарушает синтез клеточной стенки бактерий и затрудняет их фиксацию к уротелию. Монурал быстро растворяется и хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте (34–58 %), что обеспечивает его хорошую усвояемость. При приеме одной дозы препарата концентрация в моче Монурала выше 128 мг/л поддерживается 36–48 часов и больше, что существенно превышает минимальную подавляющую концентрацию для большинства уропатогенных бактерий, в т. ч. и E. coli. Этот срок достаточен для стерилизации мочи и эрадикации ее от бактерий. Монурал выводится путем клубочковой фильтрации. Рециркуляция препарата в кишечнике и печени делает возможным и более длительный срок поддержания концентрации
антибиотика в моче.

Канефрон Н в настоящее время широко используется при лечении ИМС [19]. Он может использоваться после курса антибактериальной терапии или самостоятельно с целью профилактики рецидивов ИМС. Этот препарат приготовлен из таких растений, как розмарин, золототысячник, любисток. Канефрон
Н оказывает комплексное воздействие: антибактериальное (эфирные масла разрушают мембрану бактериальной клетки), диуретическое (улучшение почечного кровообращения и клубочковой фильтрации), спазмолитическое (противоболевое), антиоксидантное (противовоспалительное). Препарат удобен в применении, т. к. выпускается в каплях для приема внутрь и драже. Длительность приема Канефрона Н определяется у каждого пациента индивидуально – 2–4–8 недель. У нас сложилось хорошее мнение об использовании Канефрона Н.

Таблица. Препараты для профилактической терапии.

Подростки старше 15 лет с успехом применяют фторхинолоны – норфлоксацин внутрь по 400 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.

Пероральные цефалоспорины III поколения (Цедекс) являются резервным препаратом, обладающим очень широким спектром действия. Они могут применяться при тяжелых инфекциях. Частое назначение их не желательно, т. к. могут сформироваться резистентные штаммы. Кроме того, препараты этого поколения дорогостоящи.

Эффективность терапии следует оценить в течение первых двух суток от начала лечения.

Терапия эффективна, если:
– эффект от терапии наступает через 24–48 часов;
– улучшается клиническая картина;
– отрицательный результат при окраске мочи по Граму;
– стерильная моча.

Отсутствие эффекта от назначенных антибактериальных препаратов может быть связано с бактериальной резистентностью, недостаточной дозой антибактериальных препаратов. Но обязательно следует задуматься над наличием структурных дефектов и необходимостью рентгеноурологического обследования.

Выбор длительности курса антибактериальной терапии (короткий или продолжительный) постоянно дискутируется в литературе. При лечении инфекции мочевыводящих путей бисептолом 7–10 дней рецидив отмечен у 2 % детей, а коротким курсом менее 7 дней – у 23 % [3]. При мета-анализе 16
рандомизированных контролируемых опубликованных исследований Кокрановского регистра контролируемых исследований и MEDLINE по сравнению длительного (7–14 дней) и короткого (≤ 3 дней) курсов антибактериальной терапии при лечении инфекций мочевой системы у детей оказалось, что при длительном курсе антибиотикотерапии реже отмечалась неэффективность терапии без сопутствующего увеличения частоты развития рецидивов инфекции. С позиций доказательной медицины убедительно показано: пока у детей не будут применяться более точные методы диагностики для отличия поражений верхних отделов мочевыводящих путей от нижних, не требуется дополнительных сравнительных исследований и клиницистам следует продолжать лечение ИМС у детей в течение 7–14 дней.

Необходимо подчеркнуть, что используемый нами формуляр антибактериальных препаратов для лечения инфекции Педиатрическому формуляру Всемирной организации здравоохранения (2009), Федеральному руководству для врачей по использованию лекарственных средств, руководствам
Европейской и Американской урологических ассоциаций.

В комплексе терапевтических мероприятий детской ИМС двигательный режим не ограничивается.

Назначается дополнительный прием жидкости (клюквенный или брусничный морс, отвар из сухих яблок и груш) равномерно в течение дня (до 7 лет – 500… 700 мл, 7–10 лет – 700… 1000 мл, старше 10 лет – 1,0… 1,5 л).

Кроме того, необходимо осуществлять частое и полное опорожнение мочевого пузыря, коррекцию запоров.

При частых рецидивах (более 2 в течение 6 месяцев) возможно назначение профилактической терапии на 1–2 месяца. Препараты назначаются один раз в день на ночь. Это позволяет сохранять стерильность мочи в период максимально длительного ее пребывания в мочевом пузыре ночью. В Письме МЗ и СР “Об организации медицинской помощи детям с инфекцией мочевыводящих путей” [2] сообщается: “У пациентов с высоким риском прогрессирования профилактика должна проводиться
в течение нескольких лет”.

В таблице представлены препараты, рекомендуемые для проведения профилактической терапии.

Для сексуально неактивных девочек-подростков старше 15 лет используется стандартная профилактика рецидивов ИМС – низкодозовая длительная профилактика с приемом препарата на ночь.

Для сексуально активных девочек-подростков рекомендована следующая профилактика рецидивов ИМС:
– Мочеиспускание после полового акта.
– Посткоитальная профилактика после сексуального контакта столь же эффективна, как и ежедневная: ципрофлоксацин (250 мг), Фурамаг (50 мг), Монурал (саше 3,0), Ко-тримоксазол (0,48), Цефалексин (250 мг).

При таком режиме профилактики снижаются доза препарата и число нежелательных реакций, риск селекции резистентных штаммов.

В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании результатов продолжительных приемов профилактических доз антибактериальных препаратов малыми дозами при рецидивирующей мочевой инфекции у взрослых (Ко-тримоксазол, Норфлоксацин, нитрофурантоина макрокристаллы) наименьший показатель (Инфекции/Пациент–Год) отмечен при приеме нитрофурантоина макрокристаллы (Фурамаг) и Норфлоксацина [3].

В данной лекции были обсуждены проблемы инфекции мочевой системы, наиболее актуальные сегодня. В настоящее время многие аспекты проблемы ИМС далеки от единого понимания всеми экспертами. На наш взгляд, это хорошо иллюстрирует стандарт Голландского сообщества семейных
врачей “Инфекция мочевых путей”, где записано следующее: “Недавно проведенные исследования выявили значительные различия в тактике врачей при инфекции мочевых путей. Имеются разные, подчас противоречивые мнения относительно диагностических критериев, техники обследования, средств первого выбора и назначения препаратов при возникновении рецидивов, а также длительности лечения”.

Список литературы

1. Лукьянов А.В. Инфекции мочевой системы у детей (этиология, механизмы развития, диспансеризация): Автореф. дисс... докт. мед. наук. Омск, 2005. 45 с.
2. Письмо МЗиСР РФ “Об организации медицинской помощи детям с инфекцией мочевыводящих путей” № 567-ВС от 26.01.2007.
3. Эрман М.В. Нефрология детского возраста. СпецЛит, 2010. 683 с.
4. Deshpande P.V., Verrier Jones K. An audit of RCP guidelines on DMSA scanning after urinary tract infection. Arch. Dis. Child. 2001; 84: P. 324–327.
5. Goldraich N., Barrat T. Vesicoureteral reflux and renal scarring. Ped. Nephrology. Second ed. Ed. M. Holliday. Baltimore, 1987: 647–668.
6. Кирюхина Л.В. Особенности клиники и диагностики маленькой почки у детей: Автореф. дисс... канд. мед. наук. СПб., 1999. 20 с.
7. Birk W. (Бирк В.). Детские болезни. М.: Гос. изд-во, 1930. 704 c.
8. Папаян А.В., Эрман М.В., Аничкова И.В. и др. Инфекция органов мочевой системы у детей (этиопатогенез, диагностика и лечение). Пособие для врачей и студентов старших курсов. СПб.: издание ГПМА, 2001, 56 с.
9. Игнатова М.С. Эволюция представлений о микробновоспалительных заболеваниях органов мочевой системы // Нефрология и диализ, 2001; № 3(2). С. 219–227.
10. Лукьянов А.В., Долгих В.Т., Турица А.А. Инфекции мочевой системы у детей от Вальтера Бирка до наших дней // Нефрология и диализ, 2006; 8(№ 3). С. 108–114.
11. Цыгин А.Н., Комарова О.В., Сергеева Т.В. и др. Инфекция мочевыводящих путей // В кн.: Клинические рекомендации. Педиатрия / Под ред. А.А. Баранова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. С. 81–96.
12. Urinary tract infection in children: diagnosis, treatment and long-term management. National Collaborating Centre for Women©s and Children©s Health. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2007 Aug. 148 p.
13. Hansson S., Jodal U. Urinary tract infection. In: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, eds. Pediatric nephrology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004:1007–1026.
14. Deluca F.G., Fisher J.H., Swenson O. Review of recurrent urinary-tract infections in infancy and early childhood. N. Engl. J. Med. 1963; 268: 75–77.
15. Montini G., Tullus K., Ian Hewitt M.B. Febrile Urinary Tract Infections in Children. N. Engl. J. Med. 2011; 365: 239–250.
16. Эрман М.В., Козловская О.В., Кирюхина Л.В. и др. Антибактериальная терапия инфекции мочевой системы у детей. Вестн. СПб. ун-та. Серия 11. 2009. Вып. 2. С. 178–182.
17. Jerome O. Klein Amoxicillin/clavulanate for infections in infants and children: past, present and future. Pediatr. Infect. Dis. J. 2003; 22: 139–148.
18. White A.R., Kaye C., Poupard J. et al. Augmentin (amoxicillin/clavulanate) in the treatment of communityacquiredrespiratory tract infection: a review of the continuing development of an innovative antimicrobial agent. J. Antimicrob. Chemother. 2004; 53 (Suppl. 1): 3–20.
19. Борисов В.П., Гордовская Н.Б., Шилов Е.М. Фитотерапия препаратом Канефрон Н в нефрологической практике: настоящее и перспективы (клиническая лекция) // Клиническая нефрология, 2010; 6: 39–42.

Об авторах / Для корреспонденции

Эрман М.В. – профессор, заведующий кафедрой педиатрии медицинского факультета ФГОУ ВПО “Санкт-Петербургский государственный университет”, главный детский нефролог Санкт-Петербурга, д.м.н. E-mail: erman_mv@hotbox.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь