Лечение коморбидных пациентов старше 80 лет: фокус на артериальную гипертензию (анализ реальной клинической практики)

Аннотация. Наличие синдрома старческой астении (ССА) и хронической сердечной недостаточности (ХСН) у больных артериальной гипертензией (АГ) вносит коррективы в тактику антигипертензивной терапии (АГТ). Цель – оценить эффективность амбулаторного лечения АГ у пациентов старческого возраста в зависимости от наличия ХСН и ССА. Материал и методы. 320 пациентов с АГ старше 80 лет с учетом наличия ХСН и ССА были разделены на 4 группы: 1А – с АГ, ССА и ХСН (n=84); 1Б – с АГ и ССА без ХСН (n=84); 2А – с АГ и ХСН без ССА (n=77); 2Б – с АГ без ХСН и без ССА (n=75). Целевой уровень систолического артериального давления (САД) у пациентов со старческой астенией – 140–150 мм рт.ст. Результаты. У пациентов группы 1А чаще отмечались отсутствие АГТ и монотерапия АГ (ИАПФ), а также более редкое использование трехкомпонентной терапии. У «крепких» пациентов (т.е. без ССА) для лечения АГ чаще применялась комбинированная терапия. Так, в группе 2Б по сравнению с 2А оказалась выше частота двухкомпонентной терапии, а при сравнении с группой 1Б в большем проценте случаев регистрировалась не только двух-, но и трехкомпонентная терапия. При наличии ССА у больных АГ риск госпитализаций повышался в 3,57 (р=0,0002), при ХСН – в 4,39 (р <0,0001), а при сочетании ХСН и ССА – в 7,26 раз (р <0,0001). Заключение. Наличие ХСН и ССА ухудшает эффективность АГТ у больных АГ старше 80 лет, приводит к более частому развитию ортостатической гипотонии и госпитализаций из-за сердечно-сосудистых событий.

ВВЕДЕНИЕ

При лечении больных старше 80 лет, кроме достижения основных целей терапии заболевания, актуальными являются такие задачи, как сохранение способности пациентов обслуживать себя самостоятельно и не зависеть от посторонней помощи при осуществлении повседневной деятельности, улучшение качества жизни, предупреждение побочных действий и осложнений от приема лекарственных средств, снижение смертности [1, 2]. Наличие синдрома старческой астении (ССА) у больных артериальной гипертензией (АГ) вносит коррективы в организацию и тактику антигипертензивной терапии (АГТ) [3]. При ее назначении врачи индивидуально учитывают общее состояние больных и потенциальную возможность развития негативных последствий в виде учащения падений из-за ортостатической гипотонии, переломов костей, усугубления деменции, усиления астенического синдрома [4–6]. На современном этапе ключевые риски антигипертензивного лечения у пациентов старше 80 лет и больных с ССА ассоциированы с опасностью выраженного снижения артериального давления (АД), сопровождающегося гипоперфузией жизненно важных органов, а при резком градиенте изменения АД – и с потерей сознания, падениями, переломами шейки бедра с длительной иммобилизацией [7, 8]. Серьезной проблемой при ведении больных старческого возраста признана связь ортостатической гипотонии с более высокой частотой неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и с высокими цифрами смертности [9].

Следует также отметить, что АГ – одно из основных заболеваний, приводящих к развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН) у лиц пожилого и старческого возраста. Более 80% пожилых пациентов в популяции имеют в анамнезе ХСН, которая выступает основной причиной госпитализации людей старше 65 лет [10]. Наличие ХСН значительно ухудшает прогноз в этой возрастной группе, увеличивая смертность на 33–35% в год [11].

Таким образом, практикующий врач при ведении пациентов старческого возраста с АГ, назначая АГТ, должен, с одной стороны, достичь целевых значений снижения АД, а с другой – не допустить неблагоприятных последствий, обусловленных коморбидной патологией.

Цель исследования – оценка эффективности амбулаторного лечения АГ у пациентов старческого возраста в зависимости от наличия ХСН и ССА.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

При амбулаторном наблюдении обследованы 320 больных АГ старше 80 лет обоего пола – 162 женщины (50,6%) и 158 (49,4%) мужчин. Медиана возраста пациентов составила 83,6 лет с межквартильным диапазоном от 81,2 до 85,8 лет. Дизайн работы соответствовал наблюдательному кросс-секционному исследованию и включал сравнительный анализ «случай–контроль».

Критериями включения пациентов в исследование были возраст старше 80 лет, наличие АГ, ХСН IIA–IIБ стадии и II–IV функционального класса.

Критерии невключения: наличие гемодинамически значимых пороков сердца, имплантированного электрокардиостимулятора, ишемической болезни сердца в анамнезе, острого нарушения мозгового кровообращения или транзиторной ишемической атаки в течение последних 6 мес, злокачественных новообразований, тяжелой патологий печени или почек.

Проведенное исследование соответствовало стандартам Хельсинкской декларации и было одобрено Этическим комитетом ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол от 05.09.2019 № 13/19). Все лица, вошедшие в исследование, подписали письменное информированное добровольное согласие на участие в нем.

В зависимости от наличия ХСН и ССА все участники были разделены на четыре клинические группы: группа 1А– пациенты с АГ, ССА и ХСН (n=84); группа 1Б – пациенты с АГ и ССА без ХСН (n=84); группа 2А – пациенты с АГ и ХСН без ССА (n=77); группа 2Б – пациенты с АГ без ХСН и без ССА (n=75).

Наличие АГ определяли, учитывая анамнез заболевания пациента, данные амбулаторной карты, а также результаты офисного измерения АД методом С.Н. Короткова. Измерение АД выполнялось на обеих руках троекратно, с интервалом 1–2 мин, в положении сидя, после 5-минутного отдыха [12].

Диагноз ХСН устанавливался на основании симптомов и клинических признаков, уровня N-концевого пропептида натрийуретического гормона В-типа (маркера сердечной недостаточности) и данных эхо...

В.А. Сафроненко, А.И. Чесникова