Лечение повторного набора массы тела у пациентов с ожирением после бариатрических операций

Ожирение является распространенной патологией, ассоциированной с нарушениями углеводного обмена и увеличением кардиоваскулярного риска. Наиболее эффективным методом лечения морбидного ожирения признана бариатрическая хирургия, приводящая к значительному снижению массы тела, улучшению контроля гликемии и коморбидных состояний. Несмотря на сравнительно высокую эффективность бариатрической хирургии по сравнению с традиционными методами лечения ожирения, наблюдаются случаи как неэффективного снижения массы тела, так и повторного набора массы тела. В связи со сравнительно недавним внедрением бариатрической хирургии в медицинскую практику, проспективные долгосрочные наблюдения за пациентами немногочисленны и нередко противоречивы. Опыт лечения повторного набора массы тела после бариатрических вмешательств ограничен и представлен в основном хирургическими методами коррекции выполненных ранее модификаций желудочно-кишечного тракта. Целью данного обзора является систематизация имеющихся данных по консервативному лечению повторного набора массы тела: особенностей диетического консультирования, подбора режима физической активности, а также опыта использования ряда лекарственных препаратов.

Введение

Ожирение является широко распространенным заболеванием, ассоциированным с развитием инсулинорезистентности, нарушением углеводного и липидного обменов, а также значительным повышением сердечно-сосудистого риска. Основой лечения ожирения является коррекция образа жизни – диетотерапия и рационально подобранная физическая активность, дополнением к которым может быть фармакотерапия, назначенная специалистом. К сожалению, консервативное лечение не имеет устойчивого долгосрочного эффекта в лечении пациентов с морбидным ожирением. Наиболее эффективным методом лечения морбидного ожирения признана бариатрическая хирургия, при этом самыми распространенными в настоящее время являются операция гастрошунтирования (ГШ) и продольной резекции желудка (ПРЖ). Снижение массы тела (МТ) в послеоперационном периоде происходит, как правило, в течение 12–18 месяцев, после чего наступает фаза плато – поддержания достигнутой МТ. Несмотря на сравнительно высокую эффективность этих операций по сравнению с традиционными методами лечения ожирения, наблюдаются случаи как неэффективного снижения МТ, так и повторного набора МТ (ПНМТ) [1]. В связи с возрастающей распространенностью бариатрических операций (БО) актуальным является понимание клинической роли ПНМТ, методов его профилактики и лечения.

Целью данной статьи является краткий обзор современных подходов к лечению ПНМТ после БО.

Поиск литературы производился в базе Pubmed среди публикаций за 2017–2024 гг. и включал оригинальные исследования, обзоры и мета-анализы по ключевым словам «weight regain treatment», «bariatric surgery», а также в базе ELIBRARY по запросу «повторный набор массы тела после бариатрических операций». В обзор не включались статьи, посвященные выполнению повторных БО и вмешательств при ПНМТ, а также описание клинических случаев.

ПНМТ: причины и профилактика

Согласно литературным данным, ПНМТ встречается у 15–40% пациентов после БО в зависимости от срока послеоперационного наблюдения и вида выполняемой БО [2]. Во многих работах за клинически значимый ПНМТ принимают 10–25% от потерянной МТ [3]. Небольшое увеличение МТ после достижения минимальной МТ является физиологическим и не требует врачебного вмешательства. Набор более 15% от потерянной МТ, согласно литературным данным, связан с ухудшением течения ассоциированных состояний (артериальная гипертензия, сахарный диабет – СД, синдром обструктивного апноэ сна и др.), что требует возобновления или усиления соответствующей терапии. Согласно исследованию B.J. Keeney, самый высокий риск развития клинически значимый ПНМТ встречается у пациентов, вернувших 5% или более МТ в течение 6 месяцев после точки надир (минимальной послеоперационной МТ) [4]. Таким образом, ПНМТ необходимо своевременно выявлять, что требует регулярных визитов пациента к врачу. ПНМТ безусловно также необходимо лечить: у части пациентов допустимо использование медикаментозных средств, другим же требуется проведение повторной БО.

ПНМТ является многофакторным событием: в его основе могут лежать особенности выполненной операции, ряд наследственных заболеваний, тяжелые болезни и вынужденная гиподинамия, беременность у женщин репродуктивного возраста. Ряд лекарственных препаратов также способствует увеличению МТ: глюкокортикостероиды, ряд антидепрессантов, препараты инсулина у пациентов с СД [5]. Однако самой частой причиной развития ПНМТ является нарушение рекомендаций по питанию, увеличение калорийности рациона, а также низкая приверженность физическим нагрузкам. Доказано, что предоперационное обучение пациентов правильному питанию, диетологическое консультирование и подбор физической активности значительно снижают риск развития ПНМТ. Крайне важно, чтобы пациенты, готовящиеся к операции, понимали важность соблюдения диеты и необходимость физических нагрузок, поскольку в противном случае снижение МТ будет не столь эффективным и может осложняться снижением массы мышечной и костной тканей. Дозированная физическая нагрузка в объеме 150 минут в неделю позволяет поддерживать достигнутый результат на протяжении длительного времени [6], при этом большая часть пациентов через 3 года уже не придерживаются рекомендаций по физической активности [7]. Когнитивная поведенческая терапия в послеоперационном периоде также позволяет пациентам поддерживать достигнутую МТ [8], а свое-временная диагностика расстройств пищевого поведения (как до, так и после операции), выявление и лечение тревожных и депрессивных состояний под наблюдением психотерапевта или психиатра значительно повышают приверженность и снижают вероятность компульсивного переедания. Также следует обращать внимание на необходимость пожизненного наблюдения многопрофильной командой врачей, специализирующихся на бариатрических вмешательствах [9].

Лечение ПНМТ

Изменение образа жизни, диета и ре...

Семикова Г.В., Волкова А.Р., Халимов Ю.Ш., Эргерт А.В., Тимощенко Е.А.