Лечить или не лечить? Пилотное исследование с участием пациентов с малыми инсультами и с быстрым улучшением

Предпосылки и цели исследования. Малые инсульты и быстрое уменьшение выраженности неврологического дефицита после инсульта зачастую рассматривают в качестве противопоказаний для проведения системного тромболизиса с помощью тканевого активатора плазминогена. В настоящей работе мы изучили факторы, влияющие на решение о проведении системного тромболизиса при малых инсультах/быстром улучшении. Методы. Пилотное исследование в виде опроса с включением описаний 110 клинических ситуаций провели с участием 17 врачей из двух учебных медицинских центров. Респондентов просили ответить на вопрос, будут ли они назначать тканевой активатор плазминогена в первые 60 минут от момента поступления пациента в отделение интенсивной терапии в каждом случае. Клинические примеры отличались по: (1) оценке по шкале тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения (NIHSS) на момент принятия решения о назначении лечения; (2) динамике симптомов (улучшение или ухудшение с последующим улучшением); (3) типу неврологического дефицита (3 основных домена: двигательные нарушения, зрительные/чувствительные нарушения/атаксия и нарушения речи/игнорирование); (4) по возрасту/профессии (4 профиля). Логистическую регрессионную модель использовали для прогнозирования вероятности пропусков (pП) случаев. Модель биномиальной регрессии применяли для прогнозирования вероятности принятия решения о проведении тромболизиса. Результаты. На прогнозируемую вероятность принятия решения о проведении тромболизиса оказывали влияние оценка по NIHSS (р<0,001) и профили возраста/профессии (р<0,001), но не динамика симптомов (р=0,334). Отметили наличие значимого, хотя и умеренного влияния на вероятность принятия решения о начале тромболизиса со стороны неврологических доменов. Ответы чаще были пропущены (р=0,027) в случаях положительной динамики симптомов и при наличии дефицита в домене речь/игнорирование (рП=0,74; 95% доверительный интервал [ДИ] от 0,52 до 0,89) и домене визуальная/сенсорная функция/атаксия (рП=0,74; 95% ДИ от 0,37 до 0,93) по сравнению со случаями положительной динамики симптомов и при поражении двигательного домена (рП=0,17; 95% ДИ от 0,06 ­ до 0,42), и при ухудшении с последующим улучшением симптомов (0,37<рП<0,56). Выводы. Это пилотное исследование позволило получить первые количественные доказательства того, что оценка по NIHSS не является единственным фактором, определяющим решение ­ о проведении тромболизиса. Оценка по NIHSS в 2 балла является потенциальной точкой равновесия с наименьшим консенсусом в отношении принятия решения о проведении тромболизиса. Эти предварительные выводы требуют проверки в более крупных исследованиях.

Малые инсульты и быстрое улучшение симптомов инсульта являются наиболее часто упоминаемыми критериями исключения для внутривенного введения тканевого активатора плазминогена (ТАП) [1]. Примерно у половины пациентов с ишемическим инсультом при поступлении тяжесть симптомов незначительна (т.е., медиана оценки по шале тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения [NIHSS] составляет ≤3; 25–75 межквартильный размах от 1 ­ до 7 баллов) [2], однако в случае отсутствия лечения не всегда развиваются благоприятные исходы [1, 3–7].

Эти критерии исключения оставлены для клинической оценки без стандартных или принятых рекомендаций по лечению [8]. Наиболее приемлемый подход к диагностике и ведению пациентов с малыми инсультами или быстрым улучшением симптомов инсульта остается предметом споров [5]. Post hoc анализ исходов малых инсультов, включенных в испытания National Institute of Neurological Disorders and Stroke, позволил сделать заключение о слишком небольшом размере выборки для формулировки окончательных выводов [9].­

В настоящее время продолжается рандомизированное клиническое испытание A Study of the Efficacy and Safety of Activase (Alteplase) in Patients With Mild Stroke (PRISMS) [10], в котором оценивают безопасность и эффективность ТАП при малых инсультах.

Ранее не проводили систематического изучения факторов, оказывающих влияние на лечение малых инсультов или инсультов с быстрым улучшением.

В настоящем пилотном исследовании провели оценку факторов, влияющих на принятие решения о проведении системного тромболизиса при малых инсультах и инсультах с быстрым улучшением среди неврологов-специалистов по лечению острого инсульта. Мы предположили, что на принятие клиницистом решения о внутривенном введении ТАП оказывают влияние возраст и профессия пациента, динамика симптомов, тип неврологического дефицита и тяжесть инсульта ­на момент принятия решения.

МЕТОДЫ

Проведение настоящего исследования было одобрено Комиссией по биомедицинской этике. Пилотное исследование в виде опроса с включением описания 110 клинических ситуаций было предложено 40 врачам, 36 лечащим врачам (сосудистым неврологам и неврологам) и 4 сотрудникам отделений по лечению инсульта из двух городских учебных медицинских центров (Медицинский центр Государственного университета Нью-Йорка, Бруклин, штат Нью-Йорк, и Медицинский центр Университета Тафтса, Бостон, штат Массачусетс). Опрос был анонимным.

Каждая клиническая ситуация представляла собой описание пациента с острым инсультом, с графическим изображением симптомов инсульта согласно оценке ­по шкале NIHS при поступлении...

К. Балукани, Р. Бианчи, Е. Фельдман, Дж. Видон, Д. Количев, С.Р. Леваин