Лечить или не лечить? Пилотное исследование с участием пациентов с малыми инсультами и с быстрым улучшением

30.12.2015
449

Department of Neurology and Stroke Center, Department of Physiology and Pharmacology, Department of Scientific Computing and Department of Emergency Medicine, The State University of New York Downstate Medical Center, Brooklyn; Department of Neurology, TUFTS Medical Center, Boston, MA; and Department of Neurology, The Kings County Hospital Center, Brooklyn, NY.
Предпосылки и цели исследования. Малые инсульты и быстрое уменьшение выраженности неврологического дефицита после инсульта зачастую рассматривают в качестве противопоказаний для проведения системного тромболизиса с помощью тканевого активатора плазминогена. В настоящей работе мы изучили факторы, влияющие на решение о проведении системного тромболизиса при малых инсультах/быстром улучшении. Методы. Пилотное исследование в виде опроса с включением описаний 110 клинических ситуаций провели с участием 17 врачей из двух учебных медицинских центров. Респондентов просили ответить на вопрос, будут ли они назначать тканевой активатор плазминогена в первые 60 минут от момента поступления пациента в отделение интенсивной терапии в каждом случае. Клинические примеры отличались по: (1) оценке по шкале тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения (NIHSS) на момент принятия решения о назначении лечения; (2) динамике симптомов (улучшение или ухудшение с последующим улучшением); (3) типу неврологического дефицита (3 основных домена: двигательные нарушения, зрительные/чувствительные нарушения/атаксия и нарушения речи/игнорирование); (4) по возрасту/профессии (4 профиля). Логистическую регрессионную модель использовали для прогнозирования вероятности пропусков (pП) случаев. Модель биномиальной регрессии применяли для прогнозирования вероятности принятия решения о проведении тромболизиса. Результаты. На прогнозируемую вероятность принятия решения о проведении тромболизиса оказывали влияние оценка по NIHSS (р

Малые инсульты и быстрое улучшение симптомов инсульта являются наиболее часто упоминаемыми критериями исключения для внутривенного введения тканевого активатора плазминогена (ТАП) [1]. Примерно у половины пациентов с ишемическим инсультом при поступлении тяжесть симптомов незначительна (т.е., медиана оценки по шале тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения [NIHSS] составляет ≤3; 25–75 межквартильный размах от 1 ­ до 7 баллов) [2], однако в случае отсутствия лечения не всегда развиваются благоприятные исходы [1, 3–7].

Эти критерии исключения оставлены для клинической оценки без стандартных или принятых рекомендаций по лечению [8]. Наиболее приемлемый подход к диагностике и ведению пациентов с малыми инсультами или быстрым улучшением симптомов инсульта остается предметом споров [5]. Post hoc анализ исходов малых инсультов, включенных в испытания National Institute of Neurological Disorders and Stroke, позволил сделать заключение о слишком небольшом размере выборки для формулировки окончательных выводов [9].­

В настоящее время продолжается рандомизированное клиническое испытание A Study of the Efficacy and Safety of Activase (Alteplase) in Patients With Mild Stroke (PRISMS) [10], в котором оценивают безопасность и эффективность ТАП при малых инсультах.

Ранее не проводили систематического изучения факторов, оказывающих влияние на лечение малых инсультов или инсультов с быстрым улучшением.

В настоящем пилотном исследовании провели оценку факторов, влияющих на принятие решения о проведении системного тромболизиса при малых инсультах и инсультах с быстрым улучшением среди неврологов-специалистов по лечению острого инсульта. Мы предположили, что на принятие клиницистом решения о внутривенном введении ТАП оказывают влияние возраст и профессия пациента, динамика симптомов, тип неврологического дефицита и тяжесть инсульта ­на момент принятия решения.

МЕТОДЫ

Проведение настоящего исследования было одобрено Комиссией по биомедицинской этике. Пилотное исследование в виде опроса с включением описания 110 клинических ситуаций было предложено 40 врачам, 36 лечащим врачам (сосудистым неврологам и неврологам) и 4 сотрудникам отделений по лечению инсульта из двух городских учебных медицинских центров (Медицинский центр Государственного университета Нью-Йорка, Бруклин, штат Нью-Йорк, и Медицинский центр Университета Тафтса, Бос...

Список литературы

  1. Smith E.E., Fonarow G.C., Reeves M.J., Cox M., Olson D.M., Hernandez A.F., et al. Outcomes in mild or rapidly improving stroke not treated with intravenous recombinant tissue-type plasminogen activator: findings from Get With The Guidelines-Stroke. Stroke. 2011;42:3110–3115. doi:10.1161/STROKEAHA.111.613208.
  2. Reeves M., Khoury J., Alwell K., Moomaw C., Flaherty M., Woo D., et al. Distribution of National Institutes of Health stroke scale ­ in the Cincinnati/Northern Kentucky Stroke Study. Stroke. 2013;44:3211–3213. doi: 10.1161/STROKEAHA.113.002881.
  3. Nedeltchev K., Schwegler B., Haefeli T., Brekenfeld C., Gralla J., Fischer U., et al. Outcome of stroke with mild or rapidly improving symptoms. Stroke. 2007;38:2531–2535. doi: 10.1161/STROKEAHA.107.482554.
  4. Rajajee V., Kidwell C., Starkman S., Ovbiagele B., Alger J.R., Villablanca P., et al. Early MRI and outcomes of untreated patients with mild or improving ischemic stroke. Neurology. 2006;67:980–984. doi: 10.1212/01.wnl.0000237520.88777.71.
  5. Balucani C., Levine S.R. Mild stroke and rapidly improving symptoms: it’s not always a happy ending. Stroke. 2011;42:3005–3007. doi:10.1161/STROKEAHA.111.628701.
  6. Duncan P.W., Samsa G.P., Weinberger M., Goldstein L.B., Bonito A., Witter D.M., et al. Health status of individuals with mild stroke. Stroke. 1997;28:740–745.
  7. Dhamoon M.S., Moon Y.P., Paik M.C., Boden-Albala B., Rundek T., Sacco R.L., et al. Long-term functional recovery after first ischemic stroke: the Northern Manhattan Study. Stroke. 2009;40:2805–2811. doi: 10.1161/STROKEAHA.109.549576.
  8. Jauch E.C., Saver J.L., Adams H.P. Jr, Bruno A., Connors J.J., Demaerschalk B.M., et al; American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Nursing; Council ­on Peripheral Vascular Disease; Council on Clinical Cardiology. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013;44:870–947. doi: 10.1161/STR.0b013e318284056a.
  9. Khatri P., Kleindorfer D.O., Yeatts S.D., Saver J.L., Levine S.R., Lyden P.D., et al. Strokes with minor symptoms: ­an exploratory analysis of the National Institute of Neurological Disorders and Stroke recombinant tissue plasminogen activator trials. Stroke. 2010;41:2581–2586. doi:10.1161/STROKEAHA.110.593632.
  10. ClinicalTrials.gov. A service of the US National Institutes ­of Health. A Study of the Efficacy and Safety of Activase (Alteplase) ­i­n Patients With Mild Stroke (PRISMS). http://clinicaltrials.gov/show/NCT02072226. Accessed November 26, 2014.

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь