Легочная артериальная гипертензия: изменяющиеся подходы к лечению

Обзор посвящен вопросам современной терапии легочной артериальной гипертензии (ЛАГ), новая классификация которой появилась в 2008 г. Различают идиопатические формы ЛАГ и ЛАГ, ассоциированные с другими заболеваниями. Современные руководства рекомендуют начинать лечение ЛАГ только после верификации диагноза с помощью катетеризации правых отделов сердца и проведения острых проб с вазодилататорами. Больных, реагирующие на острые лекарственные пробы, можно лечить антагонистами кальция. В остальных случаях следует использовать препараты, относящиеся к одной из трех категорий: (1) простаноиды (эпопростенол, илопрост и др.); (2) антагонисты эндотелиновых рецепторов (бозентан, амбризентан, ситаксзентан); (3) ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (силденафил, тадалафил и др.). В большинстве случаев используется комбинированная терапия; наиболее часто используется комбинация бозентан и силденафила.

Повышенное давление в легочном русле, или легочная гипер­тензия (ЛГ), крайне редко встречается в отсутствие выраженного заболевания сердца или паренхимы легких. Случаи ЛГ, в основе которых лежит первичное поражение легочных артерий, описы­ваются в литературе под названиями «первичная ЛГ», «необъ­яснимая ЛГ», «ЛГ неизвестной этиологии». Первичная, необъ­яснимая ЛГ — одна из редких форм хронического легочного сердца. По данным аутопсии, на долю первичной ЛГ приходится менее 1% всех случаев хронического легочного сердца.

В 1998 г. на Втором Всемирном симпозиуме по первичной ЛГ, который проводился в г. Эвиане (Франция) под эгидой ВОЗ, было предложено сохранить привычный термин «первичная легочная гипертензия», однако были исключены вторичные формы ЛГ, под которыми понимают крайне неоднородную груп­пу заболеваний [1].

В 2003 г. на Третьем Всемирном симпозиуме по первичной ЛГ в Венеции (Италия) эксперты ВОЗ рекомендовали отка­заться от термина «первичная легочная гипертензия» и вмес­то него использовать название «идиопатическая легочная артериальная гипертензия (ЛАГ)» [2, 3]. Под идиопатической ЛАГ понимали лишь спорадические случаи заболевания. Семейные случаи ЛАГ были выделены в отдельную группу.

Последние изменения в классификации ЛГ были внесены в 2008 г. на Четвертом Всемирном симпозиуме по легочной гипертензии в Дана Пойнте (Калифорния, США) [4, 5].

В этой классификации вместо термина «семейная ЛАГ» рекомендовано использовать термин «наследственная ЛАГ».

Обновленная клиническая классификация легочной гипертен­зии (Дана Пойнт, 2008)

1. Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ)

1.1. Идиопатическая ЛАГ

1.2. Наследственная ЛАГ

1.2.1. Связанная с мутацией гена рецептора 2-го типа кост­ного морфогенетического белка

1.2.2. Связанные с мутациями генов киназы 1-го типа активинового рецептора, или эндоглина (с наследственной гемор­рагической телеангиэктазии или без нее)

1.2.3. Связанная с неизвестным дефектом

1.3. Вызванные лекарствами и токсинами (фенфлюрамин, дексфенфлюрамин, токсическое рапсовое масло, кокаин, ингибиторы обратного захвата серотонина и др.)

1.4. Ассоциированные с

1.4.1. Коллагенозами

1.4.2. ВИЧ-инфекцией

1.4.3. Портальной гипертензией

1.4.4. Врожденными пороками сердца (с системно-легочны­ми шунтами)

1.4.5. Шистозомозом

1.4.6. Хронической гемолитической анемией

1.5. Персистирующая ЛГ у новорожденных

1 прим. Веноокклюзионная болезнь легких и (или) гемангиоматоз легочных капилляров

2. ЛГ в результате поражения левых отделов сердца

2.1. Систолическая дисфункция (левого желудочка — ЛЖ)

2.2. Диастолическая дисфункция (ЛЖ)

2.3. Клапанный порок

1. ЛГ в результате заболеваний легких и (или) гипоксии

3.1. Хроническая обструктивная болезнь легких

3.2. Интерстициальная болезнь легких

3.3. Другие заболевания легких со смешанным рестриктивно-обструктивным типом (нарушения вентиляции легких)

3.4. Расстройства дыхания, связанные со сном (синдром апноэ во сне)

3.5. Заболевания с альвеолярной гиповентиляцией

3.6. Длительное пребывание на большой высоте (высокогор­ная болезнь)

3.7. Аномалии развития [легких]

4. Хроническая тромбоэмболическая ЛГ (ХТЭЛГ)

5. ЛГ с неизвестными многофакторными механизмами

5.1. Гематологические заболевания: миелопролиферативные заболевания, спленэктомия

5.2. Системные заболевания: саркоидоз, гистиоцитоз легких с клетками Лангерганса, лимфангиолейомиоматоз, нейрофиброматоз, васкулит

5.3. Метаболические заболевания: гликогеноз, болезнь Гоше, болезни щитовидной железы

5.4. Другие: опухолевая обструкция, фиброзирующий медиастинит, хроническая почечная недостаточность у больных, находящихся на гемодиализе

К ассоциированным ЛАГ добавлены формы, связанные с шистозомозом и хронической гемолитической анемией. В самостоятельную категорию выделены ХТЭЛГ, а главное — веноокклюзионная болезнь легких и гемангиоматоз легочных капилляров, лечение которых принципиально отличается от лечения ЛАГ, выделены в особую подкатегорию ЛАГ — 1' (1 прим).

Успехи в медикаментозной терапии ЛГ, достигнутые за пос­ледние два десятилетия, касаются лишь больных, которые относятся к категории 1 (за исключением подгруппы 1 прим.) и отчасти к ХТЭЛГ.

Таким образом, под ЛАГ в настоящее время понима­ют группу заболеваний, протекающих с достаточно высо­ким давлением в легочной артерии (ЛА), причины повы­шения которого неизвестны или связаны с определенны­ми патологическими состояниями. По современным представлениям, ЛАГ диагностируют в том случае, если при катетеризации правых отделов сердца среднее давле­ние в ЛА (СрДЛА) превышает 25 мм рт. ст. в покое или 30 мм рт. ст. при нагрузке при условии, что давление закли­нивания легочных капилляров или конечное диастолическое давление в ЛЖ составляет ≤15 мм рт. ст., а легочное сосудистое сопротивление (ЛСС) — >3 ед. Вуда (240 дин х см/с⁵) [5—10].

ЛАГ требует длительного, пожизненного лечения, возмож­ности для которого поя...

Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., Батыралиев Т.А., Беленков Ю.Н.