Лекарственная терапия при диссеминированном колоректальном раке

В.А. ГОРБУНОВА, заведующая отделением химиотерапии доктор медицинских наук, профессор; Н.С. БЕСОВА, старший научный сотрудник отделения химиотерапии, кандидат медицинских наук; РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

В.А. ГОРБУНОВА, заведующая отделением химиотерапии доктор медицинских наук, профессор; Н.С. БЕСОВА, старший научный сотрудник отделения химиотерапии, кандидат медицинских наук; РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

Безраздельное господство 5-фторурацила закончилось

Последнее десятилетие характеризуется бурным прогрессом в лекарственной терапии диссеминированного колоректального рака (КРР). Внедрение в клиническую практику цитостатиков третьего поколения и препаратов таргетной терапии позволило повысить не только непосредственную эффективность лечения, но и продолжительность жизни больных. Различные лекарственные комбинации на основе четырех активных химиопрепаратов и трех биологических агентов сделали возможным проведение эффективной второй линии лечения, а также в комплексе с оперативным лечением дали редкий, но реальный шанс на излечение больным при IV стадии распространенности процесса.

Безраздельное господство 5-фторурацила закончилось на рубеже XX—XXI веков с выходом в клиническую практику ряда противоопухолевых препаратов с иным механизмом действия, что кардинально изменило возможности лечения КРР и судьбу больных: иринотекан (CAMPTO, CPT-11, Irinotecan), оксалиплатин (Oxaliplatin, Eloxatin), капецитабин (Сapecitabine, Xeloda), а также препараты таргетной терапии: бевацизумаб (Bevacizumab, Avastin) — моноклональное антитело, блокирующее фактор роста эндотелия сосудов, цетуксимаб (C-225, Cetuximab, Erbitux) и панитумумаб (Вектибикс) — моноклональные антитела, блокирующие рецепторы эпидермального фактора роста. Ключевым исследованием, надолго определившим тактику лечения больных диссеминированным КРР, стало исследование Tournigand. В исследовании была решена проблема выбора химиотерапии первой линии, доказана возможность проведения второй линии лечения, показано, что последовательное применение эффективных режимов ХТ позволяет улучшить отдаленные результаты лечения, определена оптимальная последовательность режимов FOLFOX6 и FOLFIRI. Наиболее впечатляющим результатом данного исследования явилась медиана выживаемости больных, превышающая 20 месяцев в обеих группах. Оба режима до настоящего времени рекомендуются в качестве стандарта 1 линии химиотерапии диссеминированного колоректального рака. Помимо режимов FOLFOX и FOLFIRI еще одним эффективным режимом ХТ первой линии стала комбинация FOLFOXIRI или FOLFIRINOX, включающая и Элоксатин, и Иринотекан. В сравнительном исследовании Falcone-2006 (n=244) было показано достоверное повышение эффективности лечения диссеминированного КРР при использовании в 1 линии химиотерапии трехкомпонент­ного режима FOLFOXIRI по сравнению с режимом FOLFIRI.

Два механизма таргетной терапии

В ряду цитостатиков третьего поколения появились также и новые фторпиримидины. Наибольшее распространение получил капецитабин. По данным двух крупных рандомизированных исследований, эффективность капецитабина в первой линии терапии диссеминированного КРР не уступает режиму Мейо при меньшей гастроинтестинальной и гематологической токсичности. Наиболее популярным ввиду удобства проведения и низкой, управляемой токсичности стал режим XELOX.

Получение новых знаний о закономерностях опухолевого роста привело к развитию таргетной терапии, воздействующей на 2 различных механизма роста опухоли: ангиогенез (бевацизумаб) и рецепторы эпидермального фактора роста (цетуксимаб и панитумумаб). Изучение моноклонального антитела к фактору роста эндотелия сосудов, бевацизумаба (БВ), при КРР, резистентном к иринотекану, показало рациональность его включения во 2 линию химиотерапии в комбинации с режимом FOLFOX4. Объективный эффект БВ в составе комбинированной терапии 1 линии колебался в диапазоне 24—44% в зависимости от активности схемы химиотерапии (табл. 1).

Результаты исследований Kabbinavar и Hurwitz, показавшие достоверное повышение эффективности ЛВ/5-ФУ и режима IFL в комбинации с БВ, дали основание рекомендовать БВ для включения в химио­терапию первой линии. К сожалению, последующие клинические исследования показали, что режим IFL является не самым оптимальным и уступает по эффективности комбинации FOLFOX. Результаты изучения БВ в комбинации с наиболее активными режимами химиотерапии 1 линии FOLFO...