Фарматека №3 / 2021
Лекарственно-индуцированная фибрилляция/трепетание предсердий, ассоциированная с приемом лекарственных средств, влияющих на центральную нервную систему
1) Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва, Российская Федерация;
2) Центральная государственная медицинская академия УДП РФ, Москва, Россия;
3) Госпиталь для ветеранов войн № 2, Москва, Россия;
4) Городская клиническая больница им. С.П. Боткина, Москва, Российская Федерация
Обзор посвящен анализу современной литературы о развитии фибрилляции предсердий (ФП) на фоне приема лекарственных средств, влияющих на центральную нервную систему. Несмотря на небольшое число опубликованных данных, описаны клинические случаи возникновения лекарственно-индуцированной (ЛИ) ФП на фоне приема М-холинолитика (атропин), нейролептиков (клозапин, оланзапин, палиперидон), антиконвульсанта (лакосамид), антидепрессантов (тразодон, флуоксетин), противомигренозного (суматриптан) и противорвотного (ондастерон) средств. Наибольшая частота развития ЛИ ФП возникает при применении М- и Н-холиномиметика (ацетилхолин) (до 16,6% случаев) и приема противоэпилетического средства лакосамид (до 1,5%). Кроме того, анализ показал, что с более высокими рисками развития ФП ассоциирован прием опиоидов (отношение шансов – 1,33, 95% доверительный интервал: 1,11–1,58) даже после поправки на наличие других факторов риска. В большинстве этих исследований механизмы ЛИ ФП так и не были выяснены, кроме того, точная частота и клинические последствия ЛИ ФП остаются неясными. Тем не менее важно повышать информированность практикующих врачей различных специальностей о возможности возникновения ЛИ ФП на фоне приема ЛС, влияющих на центральную нервную систему, по возможности избегать их назначения, особенно пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями и/или наличием пароксизмальной формы ФП.
Введение
Фибрилляция предсердий (ФП) – одно из наиболее частных и клинически значимых нарушений ритма, встречающихся в клинической практике [1]. Распространенность ФП зависит от возраста пациента: она поражает 0,5% населения в возрасте от 40 до 50 лет и 5–15% в возрасте 80 лет и старше [1–3]. Наличие ФП ассоциируется с пятикратным повышением риска кардиоэмболического инсульта по сравнению с таковым у пациентов, не страдающих ФП [1].
ФП связана с морфологическими изменениями миокарда предсердий. Электрофизиологические нарушения в предсердии, приводящие к ФП, в т.ч. могут быть вызваны или спровоцированы приемом некоторых лекарственных средств (ЛС), в таком случае ее называют лекарственно-индуцированной (ЛИ) [4–6]. Принимая во внимание механизмы, лежащие в основе желудочковых аритмий, вызванных приемом ЛС, когда ЛС изменяют функцию ионных каналов, вполне ожидаема способность ЛС оказывать аналогичное проаритмогенное действие и на предсердия [5, 7]. На сегодняшний день в литературе существует относительно мало информации о частоте и последствиях ФП, вызванной ЛС. Подавляющее большинство опубликованных исследований в этой области представляют собой описание отдельных клинических случаев развития ЛИ ФП, и, хотя имеются результаты рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), они не были предназначены для изучения ЛИ ФП [6]. В большинстве этих исследований механизмы ЛИ ФП так и не были выяснены. Перечень ЛС, способных вызывать ФП, достаточно широк.
В обзоре представлен анализ современной литературы, посвященной развитию ФП на фоне приема ЛС, влияющих на центральную нервную систему (ЦНС).
М-холинолитики
Атропин является блокатором м-холинорецепторов. Полагают, что атропин в одинаковой степени связывается с М1-, М2- и М3-подтипами мускариновых рецепторов, влияет как на центральные, так и на периферические м-холинорецепторы. В средних терапевтических дозах атропин оказывает умеренное стимулирующее влияние на ЦНС и отсроченный, но длительный седативный эффект.
В токсических дозах атропин вызывает возбуждение, ажитацию, галлюцинации, коматозное состояние [8].
G. Merli et al. [9] сообщили о двух клинических случаях возникновения ФП после местного применения атропина. В обоих случаях у пациентов были сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), но они не имели в анамнезе ФП. В первом случае речь идет о женщине 83 лет, которой после успешной трабекулэктомии на правом глазу была назначена глазная мазь атропина сульфата 1% местно. Через час у пациентки зарегистрирована ФП, вскоре купированная приемом верапамила и дигоксина. Во втором случае описана женщина 76 лет, которая получила 2 капли атропина сульфата в правый глаз перед оперативным лечением глаукомы. В результате через 3,5 часа у пациентки зарегистрирована ФП, вскоре купированная приемом дигоксина.
М- и Н-холиномиметики
Ацетилхолин (АХ) является органическим соединением, производным холина, первый открытый нейромедиатор, осуществляющий нервно-мышечную передачу, а также основной нейромедиатор парасимпатической нервной системы. В организме он очень быстро разрушается ферментом ацетилхолинэстеразой. Применяется в качестве лекарственного вещества и для фармакологических исследований. Это соединение получают синтетическим путем в виде хлорида или другой соли. Ацетилхолина хлорид относят к м-, н-холиномиметикам [8].
При изучении частоты вазоспазма коронарных артерий, спровоцированных внутрикоронарным введением АХ пациентам, перенесшим коронарную ангиографию (средний возраст – 63±10 лет), японские ученые показали, что осложнение в виде развития пароксизмальной ФП имело место у 110 (16,6%) из 662 пациентов с синусовым ритмом до провокационного теста [10].
Позднее авторы провели специальный анализ, в котором дали клиническую характеристику и предположили механизм развития пароксизмальной ФП, вызванной внутрикоронарной инъекцией АХ [11]. Согласно этому анализу, среди 717 пациентов (средний возраст – 63±10 лет) с синусовым ритмом до провокационного теста у 116 (16,2%) развился пароксизм ФП, индуцированный внутрикоронарным введением АХ. Частота возникновения АХ-индуцированной пароксизмальной ФП у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) была значительно выше, чем у пациентов без нее (18,5 против 12,2%; p<0,05). Значимых различий в частоте развития АХ-индуцированной пароксизмальной ФП среди разных возрастных групп, кроме пациентов в возрасте от 40 до 49 лет, не было (27,4% для 40–49 лет против 12,5% для 30–39, 17% для 50–59, 13,4% для 60–69, 17% для 70–79, 11,1% для >80 лет; p<0,05), доля АХ-индуцированных пароксизмальных ФП с возрастом не увеличивалась. Пароксизмальная ФП наблюдалась у 109 пациентов при тестировании правой коронарной артерии, тогда как при тестировании левой коронарной артерии она развилась лишь у 9 пациентов. Спонтанное восстановление синусового ритма наблюдалось у 83 (71,6%) из 116 пациентов в течение 15 минут, в то время как остальным 33 (28,4%) пациентам для восстановления синусового ритма потребовалось...
