Лекарственное сопровождение реабилитационного процесса

Реабилитация неврологических пациентов – одна из актуальных задач современной медицины. Мероприятия по восстановлению утраченных функций должны включать методы физической и медикаментозной коррекции, отвечать современным принципам реабилитации. Фармакологическое сопровождение спастичности невропатической боли, когнитивных и эмоциональных нарушений эффективно повышает реабилитационный потенциал.

Введение

Последнее десятилетие в отечественной медицине ознаменовалось активным развитием реабилитологии как системы мер по социальной, профессиональной и бытовой адаптации пациентов. Эффективная реабилитация предполагает полное или частичное восстановление утраченных функций, для чего требуются усилия специалистов разных профилей, использование различных методов медикаментозной терапии, физиолечения, лечебной физкультуры, лечебного питания, санации очагов хронической инфекции, хирургической коррекции патологических изменений и др. [1]. К главным задачам восстановительного периода поражения центральной нервной системы (ЦНС) любой этиологии относится своевременное комплексное проведение реабилитационных мероприятий и медикаментозной терапии. Нейрореабилитация после перенесенных инсульта, нейротравмы, нейроинфекции, онкологических заболеваний ЦНС направлена на устранение или компенсацию функциональных нарушений [2]. Помощь в восстановлении нарушенных функций должна начинаться как можно раньше. В стационаре проводится первый этап реабилитации, направленной как на профилактику тромбозов вен нижних конечностей, пролежней, дыхательных аспираций и пневмоний, так и на раннее восстановление нарушенных двигательных и когнитивных функций.

Вторым этапом реабилитации может стать специализированный реабилитационный центр или отделение, где пациенты продолжают тренировать нарушенные функции ЦНС, осваивать приемы самообслуживания. Затем больные переходят на амбулаторный этап реабилитации, подразумевающий регулярные физические и умственные (когнитивные) нагрузки, направленные на дальнейшее восстановление [3]. Все этапы нейрореабилитации обычно сопровождаются фармакотерапией, включающей базовую терапию (антигипертензивные, антиагрегантные/антикоагулянтные, гиполипидемические препараты) для профилактики повторного инсульта, а также коррекцией состояний, осложняющих реабилитацию. Среди неврологических синдромов, требующих применения фармакологических препаратов, необходимо указать спастичность, когнитивные и эмоциональные нарушения, невропатический болевой синдром. Своевременное применение оптимальных доз лекарственных препаратов значительно повышает качество проводимых реабилитационных мероприятий [4].

Спастический гипертонус

Спастический мышечный гипертонус, возникающий при центральных парезах, обусловленный поражением центрального мотонейрона, практически всегда влечет за собой ограничение активных движений в паретичных конечностях. В запущенных случаях это ведет к формированию труднокурабельных мышечных контрактур с нейродистрофическим и болевым синдромами. В ряде случаев спастичность затрудняет восстановление движений в большей степени, чем собственно парез. Повышение реабилитационного потенциала пациентов с центральными парезами требует применения тонолитических препаратов, способствующих расслаблению паретичных мышц, увеличению объема движений, увеличению степени использования паретичной конечности, улучшению стереотипа ходьбы [5, 6]. Арсенал центральных миорелаксантов, используемых с этой целью в настоящее время, насчитывает три основных препарата: баклофен, тизанидин и толперизон.

Баклофен (Баклосан) является агонистом GABAβ-рецепторов, уменьшает активность γ-эфферентов, эффективно снижает спастический гипертонус. Это один из первых миорелаксантов с большой доказательной базой у детей и взрослых; за долгое время использования баклофен показал высокую эффективность в борьбе со спастичностью и в настоящее время служит препаратом выбора [7, 8]. Начальная доза – 10 мг/сут, затем постепенно повышается до эффективной (30–75 мг/сут) в два или три приема. Существуют некоторые ограничения применения в силу возможности возникновения побочных эффектов, таких как общая слабость, мышечная гипотония, атаксия. Кроме того, баклофен противопоказан при эпилепсии. При необходимости препарат подводят интратекально, для этого устанавливают баклофеновую помпу, подача баклофена (Лиорезала) осуществляется в строго запрограммированном режиме [9]. Этот путь введения предпочтителен при спинальных формах спастичности, когда требуются высокие дозы препарата: он позволяет уменьшать побочные эффекты, связанные с влиянием вещества на головной мозг.

Тизанидин (Сирдалуд, Тизалуд) – агонист центральных α2-адрено-рецепторов, снижает выброс возбуждающих аминокислот из пресинаптических терминалей спинальных нейронов, активизирует глицин, что ведет к уменьшению поступления возбуждающих импульсов к α-мотонейронам спинного мозга. Использование тизанидина с целью снижения спастичности в паретичных конечностях доказало свою эффективность в клинических испытаниях. Так, в одном из них максимальное снижение постинсультной спастичности достигалось к 16-й неделе приема препарата, зарегист...

С.В. Прокопенко, Т.Д. Корягин