Терапия №2 / 2018
Лекарственные гастроэнтеропатии (рекомендации по профилактике и лечению гастроэнтеропатий, индуцированных нестероидными противовоспалительными препаратами)
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
Более 30 млн человек во всем мире ежегодно используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для устранения или профилактики болевого синдрома различного генеза или с иной целью [1, 2]. НПВП получили широкое распространение благодаря своей доступности: препараты этого класса отпускаются как по рецепту, так и без него (БРФ) [3].
Несмотря на доказанную эффективность НПВП для устранения боли, повышенной температуры и воспаления, зачастую их применение связано с некоторыми неблагоприятными побочными эффектами [1].
Преобладающими побочными эффектами при приеме НПВП являются осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [2].
Ежегодно только в США 100 000 пациентов госпитализируются и не менее 16 000 пациентов умирают вследствие осложнений со стороны ЖКТ, связанных с применением НПВП [4].
НПВП-индуцированная гастроэнтеропатия развивается при приеме такой дозы препарата, которая ингибирует выработку простагландинов и усиливает перистальтику желудка, вызывая увеличение проницаемости слизистой оболочки, инфильтрацию нейтрофилами и образование свободных радикалов, что в конечном счете приводит к поражению слизистой пищеварительного канала [5]. Такие факторы риска, как пожилой возраст, наличие сопутствующих заболеваний (например, анамнестическая язвенная или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, стриктура пищевода, системная склеродермия с поражением пищевода и желудка, цирроз печени, сердечно-сосудистые заболевания), длительное применение НПВП, инфекция Helicobacter pylori (H. pylori), табакокурение и хронический алкоголизм, а также одновременное применение нескольких лекарственных препаратов (например, антиагрегантов, кортикостероидов), повышают вероятность НПВП-индуцированного поражения слизистой ЖКТ [2, 6, 7].
В течение десятилетий НПВП остаются препаратами первой линии для лечения боли и воспаления различного генеза, поэтому полный отказ от применения этих препаратов сложно осуществить на практике, в особенности у пациентов с хроническими заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Следовательно, практикующий врач должен проявлять осмотрительность при назначении НПВП для обеспечения максимальных преимуществ лечения и минимизации побочных эффектов. Врач любой специальности (участковый врач-терапевт, врач общей практики и др.) может существенно ослабить риск развития НПВП-индуцированной гастроэнтеропатии, грамотно оценивая исходное состояние пациента, наличие явных или скрытых факторов риска, рекомендуя не применять самостоятельно безрецептурные НПВП, назначая по показаниям селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) в качестве препаратов первой линии и комбинируя НПВП с гастропротекторным средством (ГПС) [1, 2, 5].
К настоящему времени уже имеется целый ряд разработанных профессиональными сообществами международных и национальных рекомендаций, используемых практическими врачами для профилактики и лечения НПВП-индуцированных осложнений со стороны ЖКТ [6–12].
При составлении настоящих Национальных рекомендаций авторы взяли за основу основные утверждения международного соглашения по профилактике, ранней диагностике и лечению НПВП-индуцированной гастроэнтеропатии, проходившего обсуждение 1–4 декабря 2016 г. в г. Дубай (Объединенные Арабские Эмираты) в рамках Международного конгресса специалистов по заболеваниям ЖКТ Gastrosphere 2.0, проводимого совместно с международной организацией «Инициатива здорового желудка» – Healthy Stomach Initiative (HIS) (проф. Р. Malferthainer).
ЦЕЛЬ И МЕТОДОЛОГИЯ
На основе современных литературных данных и лечебных подходов, основанных на доказательствах, а также опыта реальной клинической практики, была предпринята попытка разработать клиническое руководство по профилактике и лечению осложнений со стороны органов пищеварения, связанных с применением НПВП.
Комиссия под председательством профессора Richard Н. Hunt1 состояла из двенадцати ведущих гастроэнтерологов из Канады, Бельгии, России, Индии, Румынии, Украины, ЮАР, Казахстана, Беларуси, Узбекистана и Мьянмы.
Российская Федерация была представлена делегацией Научного общества гастроэнтерологов России (НОГР).
Для определения уровня согласованности, силы доказательства и достижения консенсуса, относящегося к каждому утверждению, был использован модифицированный Дельфийский процесс голосования, согласно которому в голосовании приняли участие более 30 представителей национальных профессиональных сообществ. Достигнутые соглашения в форме утверждений составили содержание документа по НПВП-индуцированной гастропатии2.
Было решено также, что принятые положения после адаптации и обсуждения в национальных профессиональных сообществах и адаптации к национальному опыту и потребностям будут использоваться практикующими врачами в целях профилактики, выявления и лечения НПВП-индуцированной гастроэнтеропатии.
Для достижения этой цели совещание рекомендовало всем принимавшим в нем участие профессиональным сообществам из ра...
