Летальность в отдаленном периоде у пациентов с инсультом неизвестной этиологии

Предпосылки и цель исследования. Определение этиологии инсульта имеет большое значение для планирования лечения и профилактики развития инсульта. Тем не менее у многих пациентов этиологию инсульта определить не удается. Методы. В течение 10 лет последовательно отбирали пациентов с острым ишемическим инсультом. Вариант инсульта определяли на основе классификации Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment. По свидетельствам о смерти определяли уровень летальности в отдаленном периоде и причины летального исхода. Рассчитали стандартизированный коэффициент летальности для сравнения ее уровня у пациентов с инсультом и в общей популяции корейцев. Результаты. В общей сложности в исследование были зачислены 3278 пациентов, медиана продолжительности периода наблюдения составила 3,4 года (межквартильный размах 1,5–5,7). Вариант инсульта не удалось определить у 37% пациентов в связи с отрицательными результатами обследования (21,2%), наличием нескольких причин (10,6%) и неполным обследованием (4,8%). Неблагоприятный функциональный исход через 3 месяца (оценка по модифицированной шкале Рэнкина >2 баллов) чаще развивался у пациентов с неполным обследованием, чем при других вариантах инсульта (49,6% vs 24,5%, p<0,001). В течение периода наблюдений скончался 781 (23,8%) пациент. Общий совокупный уровень летальности был самым высоким у пациентов с неполным обследованием (12,7% – в течение 30 дней, 25,5% – в течение 1 года и 35,7% – в течение 3 лет), несколько ниже у пациентов с кардиоэмболией. По результатам многофакторного анализа после внесения поправок на ковариаты, включая исходную тяжесть инсульта, уровень летальности среди пациентов с неполным обследованием был на втором месте после кардиоэмболии, тогда как у пациентов с отрицательными результатами обследования показатель летальности был низким. Выводы. Летальность в отдаленном периоде среди пациентов с неполным обследованием была достаточно высокой. Диагностический поиск, направленный на выяснение этиологии инсульта, помогает более точно определить вариант инсульта и определить прогноз.

Среди пациентов, перенесших инсульт, уровень летальности выше, чем среди соответствующих по полу и возрасту лиц без инсульта [1]. В течение последних нескольких десятилетий уровень смертности при инсульте снизился [2, 3]. Некоторое улучшение показателей смертности при инсульте может быть связано с улучшением оказания неотложной помощи и улучшением длительного профилактического лечения на основе более точной оценки этиологии инсульта, внедрением новых лекарств и агрессивным управлением факторами риска [4].

Согласно результатам многих проспективных популяционных исследований и клинических испытаний, вариант ишемического инсульта является определяющим фактором смертности [5–9]. Несмотря на то что определение механизма развития инсульта имеет большое значение для назначения более эффективного лечения, у многих пациентов не удается определить этиологию инсульта в связи с выявлением нескольких причин его развития [10–12], отрицательными результатами обследования или невозможностью провести полное обследование. В то время как инсульт неопределенной этиологии встречается достаточно часто, летальность в отдаленном периоде в этой группе пациентов остается неизвестной, поскольку в большинстве исследований пациентов с неопределенной этиологией исключали в связи с неясными механизмами его развития [8]. Кроме того, уровень летальности среди пациентов с инсультом неопределенной этиологии может отличаться в зависимости от причины. В данном исследовании попытались определить уровень летальности в отдаленном периоде у пациентов с инсультом неопределенной этиологии и изучить влияние результатов обследования при инсульте на уровень летальности в отдаленном периоде у пациентов, перенесших ишемический инсульт.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Пациенты и обследование

Для исследования отбирали пациентов с острым ишемическим инсультом, данные которых были последовательно внесены в реестр Yonsei Stroke Registry за период в 10 лет (с июля 1997 по июнь 2007 г.). Клиника Severance University Yonsei Hospital — 2000-коечная клиника общего профиля, расположена в западной части города Сеул, столице Южной Кореи. Приблизительно 80% пациентов с инсультом, поступивших на лечение в клинику, были из Сеула и провинции Gyeong-gi, в которой проживают ≈20 млн жителей (рис. I, см. дополнительные материалы on-line). Вышеуказанная клиника является одной из многих крупных клиник в этом регионе, куда могут обратиться больные. Реестр Yonsei Stroke Registry является проспективным госпитальным реестром, в котором регистрируют данные пациентов, поступивших на лечение с инфарктом головного мозга или транзиторной ишемической атакой в течение 7 дней от момента появления симптомов [10]. При поступлении у всех пациентов тщательно собирали анамнез заболевания, регистрировали клинические проявления и наличие сосудистых факторов риска. Всем зарегистрированным пациентам выполняли визуализационные исследования головного мозга, включая компьютерную томографию головного мозга (КТ) или магнитно-резонансную томографию. Стандартными методами обследования были ангиографическое обследование методами КТ, магнитно-резонансной ангиографии или цифровой субтракционной ангиографии. Каждому пациенту выполняли 12-канальную электрокардиографию (ЭКГ), рентгенографию органов грудной клетки, определяли липидный про- филь, и выполняли стандартные исследования крови. У пациентов моложе 45 лет дополнительно брали анализы крови на предмет наличия коагулопатии или протромботического состояния [13]. В рамках стандартного обследования проводили чреспищеводную эхокардиографию (ЭхоКГ), за исключением пациентов с нарушением сознания, угрозой вклинения головного мозга, неблагоприятными системными факторами, невозможностью введения пищеводного датчика из-за затруднений при глотании или по причине интубации трахеи, или при отсутствии информированного согласия. Некоторым пациентам выполняли трансторакальную ЭхоКГ, КТ сердца и холтеровское мониторирование [13–15]. Отделение для лечения больных инсультом было открыто в клинике в декабре 2002 г. С этого времени большинство пациентов поступали в отделение для лечения больных с инсультом, и во время поступления в отделение им проводили холтеровское мониторирование ЭКГ. С июля 2006 г. для оценки состояния коронарных артерий, аорты и сердца стали выполнять КТ сердца с использованием мультисрезовой КТ. Проведение КТ сердца было показано пациентам с: (1) наличием атеросклероза внутричерепных или экстракраниальных церебральных артерий; (2) наличием ≥2 факторов риска развития ишемической болезни сердца, таких как артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия, курение, ожирение по центральному типу; (3) пожилой возраст (мужчины старше 45 лет, женщины старше 55 лет) [16].

Среди пациентов, зарегистрированных в проспективном реестре инсульта, исключили пациентов с транзиторной ишемической атакой. В случае повторного поступления пациента в связи с повторным инсультом, для анализа использовали данные, зарегистрированные при первом поступлении. Исходную тяжесть инсу...

Г.С. Нам, Г.К. Ким, И.Д. Ким, Г.С. Ли, Дж. Ким, Д.Г. Ли, Дж.Г. Хе