Лицензия — не индульгенция

Обязательное медицинское страхование фактически введено в России в 1993 году, с этого момента осуществляется и экспертиза качества медицинской помощи. Однако по прошествии двадцати лет ФАС России вдруг признала прошедшие экспертные годы «преступными», а экспертизу незаконной, сославшись на отсутствие соответствующих лицензий на медицинскую деятельность у СМО и ТФОМС.

Обязательное медицинское страхование фактически введено в России в 1993 году, с этого момента осуществляется и экспертиза качества медицинской помощи. Однако по прошествии двадцати лет ФАС России вдруг признала прошедшие экспертные годы «преступными», а экспертизу незаконной, сославшись на отсутствие соответствующих лицензий на медицинскую деятельность у СМО и ТФОМС.

Потенциально не опасна

Напомним, что лицензирование — общественный инструмент защиты граждан от опасностей современной жизни. Только потенциально опасная для гражданина деятельность лицензируется. Эти цели установлены Федеральным законом от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» в статье 2: «Лицензирование отдельных видов деятельности осуществляется в целях предотвращения ущерба правам, законным интересам, жизни или здоровью граждан, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, обороне и безопасности государства, возможность нанесения которого связана с осуществлением юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями отдельных видов деятельности. Осуществление лицензирования отдельных видов деятельности в иных целях не допускается». Более того, статьей 1 Закона № 99-ФЗ страховая деятельность исключена из юрисдикции данного закона: «Положения настоящего Федерального закона не применяются к отношениям, связанным с осуществлением лицензирования: <...> 11) страховой деятельности».

Напомним также, что в соответствии с нормой статьи 64 Закона РФ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при ее оказании (в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата). И там же: «экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании».

В свою очередь статьей 40 Закона РФ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» определены следующие экспертизы в системе ОМС:

• медико-экономическая экспертиза — установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации;
• экспертиза качества медицинской помощи — выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Приказом Федерального фонда ОМС от 1 декабря 2010 г. № 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, которым детализированы вышеприведенные определения экспертиз, проводимых в системе ОМС. В частности, «медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона — установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации». А также «в соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона экспертиза качества медицинской помощи — выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи». В этом же документе значится: «Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике».

Согласно приказу, основная функция специалиста-эксперта — выборочный контроль объемов медицинской помощи по страховым случаям путем сопоставления фактических данных об оказанных застрахованному лицу медицинских услугах с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, а основная задача — проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-сл...

Алексей Старченко