Линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз как редкое осложнение терапии ванкомицином: клинический случай

Аннотация. Любая антибактериальная фармакотерапия характеризуется определенным профилем эффективности и безопасности. При этом некоторые антибиотики, и ванкомицин в частности, обладают высокой степенью токсичности, в связи с чем их применение сопряжено с высоким риском развития различных нежелательных реакций. Это, в свою очередь, требует предельно строгого соблюдения принципов рациональной антибиотикотерапии, четких показаний для назначения препарата, внимательной оценки динамики клинического статуса пациента. Цель статьи – описать клинический случай возникновения линейного IgA-опосредованного буллезного дерматоза при приеме ванкомицина у пациентки из «уязвимой» группы. Повышение информированности врачей об осложнениях антибактериальной терапии, в том числе редких, на наш взгляд, позволит своевременно корректировать тактику ведения «трудных» пациентов в целях повышения ее безопасности.

ВВЕДЕНИЕ

Представитель группы гликопептидов – ванкомицин – используется в клинической практике уже около 60 лет. В соответствии с современной AWaRe-классификацией антибиотиков Всемирной организации здравоохранения он относится к группе Watch, в которую входят антибактериальные препараты с высоким потенциалом резистентности [1]. К настоящему времени накоплен большой опыт использования этого лекарственного средства, и сформирован значительный перечень возможных нежелательных лекарственных реакций при его применении. Среди них выделяют следующие:

• флебит (при двукратном введении наблюдается в 23% случаев);
• нефротоксичность (без контроля фармакокинетического профиля частота ее проявления от среднего показателя 5–7% увеличивается до 33,3%);
• ототоксичность (при двукратном применении отмечается в 15,6% случаев);
• гематотоксичность, синдром «прилива» при быстром введении ванкомицина (синдром «красного человека», регистрируемый в 8–42% случаев).

К числу возможных дерматологических реакций относятся разнообразные нарушения со стороны кожи и подкожных тканей, в том числе линейный IgА-зависимый буллезный дерматоз [2]. Эта разновидность аутоиммунного суб­эпидермального буллезного дерматоза возникает из-за выработки IgA-антител, дальнейшего линейного отложения их вдоль базальной мембраны эпидермиса, что вызывает активацию системы комплемента и привлечение нейтрофилов в воспалительный инфильтрат с выделением протеолитических ферментов. Это, в свою очередь, приводит к потере адгезии в зоне дермоэпидермального соединения, образованию субэпидермальных пузырей с нейтрофилами на верхушках сосков дермы и/или вдоль базальной мембраны. Возможно, эозинофилы также участвуют в развитии данного процесса [3].

Выделяют две разновидности IgA-зависимого буллезного дерматоза:

• идиопатический/спонтанный, наблюдаемый в большинстве случаев у пациентов старше 50 лет;
• лекарственно-индуцированный, встречающийся у 37,5% больных, чей средний возраст составляет 66 лет, и чаще всего связанный с применением именно ванкомицина [4].

Ключевую роль в патогенезе ванкомицин-ассоциированного линейного IgA-опосредованного буллезного дерматоза играет реакция с доменом NCl коллагена VII типа, ввиду чего этот белок становится аутоантигеном-мишенью [5].

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Пациентка В., 68 лет, 22.03.2023 госпитализирована по направлению участкового врача с жалобами на выраженные боли в поясничной, нижнегрудной областях спины, в коленных суставах справа, невозможность ходьбы вследствие слабости в нижних конечностях.

При изучении предоставленной медицинской документации установлено, что пациентка страдает артериальной гипертензией (стадия III, степень 3, риск 4 – очень высокий), алиментарно-конституциональным ожирением 3-й степени по абдоминальному типу, хронической сердечной недостаточностью (стадия IIа, ФК 3), правосторонним гидротораксом.

Результаты магнитно-резонансной томографии позвоночника от 19.03.2023: признаки спондилодисцита Th10–11 сегмента, паравертебральных инфильтратов на уровне Th9–11 сегмента, эпидурального инфильтрата на уровне Th11–L1 с явлениями абсцедирования, признаки центрального стеноза позвоночного канала.

Аллергологический анамнез, со слов больной, не отягощен.

St. neurologicus: сознание ясное, пациентка верно ориентирована в собственной личности, пространстве и времени. Мышечная сила ног (по шкале оценки мышечной силы, MRC) оценивается в 3 балла: сокращение мышц с подъемом конечности без возможности преодоления дополнительной нагрузки. Отмечается гипестезия поверхностной чувствительности по пр...

А.В. Сафроненко, Е.В. Ганцгорн, В.И. Полякова, Е.В. Губин, Е.В. Рашкова, И.В. Туганов