Липидснижающая терапия сегодня и завтра

Аннотация. Снижение относительного риска сердечно-сосудистых событий пропорционально абсолютному снижению уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП), являющегося основной целью терапии, независимо от способа снижения. За последние десятилетия терапевтические алгоритмы коррекции гиперхолестеринемии были усовершенствованы, что обес­печило клинические преимущества в отношении сердечно-сосудистых исходов. Предлагаемый обзор посвящен доступным в настоящее время препаратам для снижения уровня липидов: статинам, эзетимибу, ингибиторам PCSK9 (моноклональным антителам, препарату малой интерферирующей РНК) и бемпедоевой кислоте. Также обсуждаются последние изменения в режимах липидснижающей терапии, включая раннее применение комбинаций гиполипидемических препаратов для достижения относительно низкого целевого уровня ХС ЛНП у пациентов высокого/очень высокого сердечно-сосудистого риска.

ВВЕДЕНИЕ

Дислипидемия – один из основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) относится к главным причинам атеротромботического процесса и детерминантой сосудистого риска. Считается, что до 2,6 млн (4,5%) смертей в мире ассоциированы с гиперхолестеринемией [1, 2].

Как известно, снижение относительного риска сердечно-сосудистых событий пропорционально абсолютному снижению уровня ХС ЛНП независимо от способа снижения и без определенного нижнего порога уровня ХС ЛНП. В частности, было отмечено последовательное снижение относительного риска крупных сосудистых событий в популяции при снижении медианного значения ХС ЛНП с 1,6 до 0,5 ммоль/л [1–3].

Как следствие, уровни ХС ЛНП (или холестерин, не связанный с липопротеидами высокой плотности, в случаях, когда ХС ЛНП нельзя рассчитать) являются основной целью липидснижающей терапии. Выбор интенсивности ЛНП-снижающей терапии основан на уровне кардиоваскулярного риска конкретного пациента (с учетом диагноза, факторов риска и реклассификаторов риска) и базовом уровне ХС ЛНП. Целевые уровни ХС ЛНП для лиц высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска должны быть ниже 1,8 и 1,4 ммоль/л соответственно, со снижением по меньшей мере на 50% от исходного через 8±4 нед терапии как в случае первичной, так и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений [4–6].

Подходы к коррекции гиперхолестеринемии, внедренные и усовершенствованные в последние десятилетия, эффективны в отношении замедления прогрессирования атеросклеротического процесса и снижения риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Все известные средства так или иначе воздействуют на рецептор ЛНП – общую детерминанту снижения уровня ХС ЛНП. Немало новых молекул, предназначенных для снижения липидов, находятся в стадии разработки или клинических испытаний.

В фокусе внимания этого обзора – доступные для практического применения в России современные липидкоррегирующие агенты.

СТАТИНЫ

Статины – основные средства контроля уровня ХС ЛНП, которые применяются сегодня и, очевидно, будут применяться в ближайшем будущем. Препараты этого класса уменьшают внутрипеченочную выработку холестерина путем конкурентного ингибирования ключевого фермента – 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А (ГМГ-КоA) редуктазы, тем самым ограничивая преобразование ГМГ-КоA в мевалоновую кислоту, предшественник холестерина. Снижение синтеза холестерина в печени приводит к повышенной экспрессии рецептора ЛНП, увеличению захвата частиц ЛНП гепатоцитами и соответственно снижению уровня холестерина плазмы крови [7].

Сильнодействующие статины в высокой дозе способны снизить уровень ХС ЛНП до 50% с благоприятным влиянием на объем и стабильность атеросклеротической бляшки. Согласно метаанализу 14 рандомизированных клинических испытаний, снижение ХС ЛНП на 1 ммоль/л в результате терапии статинами вызывает уменьшение общей смертности на 12%, а также сокращение частоты других неблагоприятных исходов [2].

Статины обладают различным потенциалом в отношении снижения ХС ЛНП. Например, симвастатин в дозе 10 мг и правастатин 20 мг снижают ХС ЛНП на 27%, симвастатин 40 мг и аторвастатин 20 мг – на 40%, аторвастатин 80 мг и розувастатин 20 мг – на 54%. Максимальное снижение – на 60% – происходит при приеме 40 мг розувастатина. Удвоение дозы статина приводит приблизительно лишь к 6% дальнейшему уменьшению уровней ХС ЛНП. Процент снижения ХС ЛНП аналогичен у пациентов с высоким и низким начальным его уровнем, абсолютное же уменьшение выше, если начальный уровень ХС ЛНП высок [7–9].

Статины также очень эффективны в уменьшении уровня холе...

О.И. Боева, В.А. Кокорин, В.В. Латий