Медицинский Вестник №20-21 (705-706) / 2015
Макролиды в амбулаторном лечении респираторных инфекций
В начале июня в Москве состоялся совет экспертов «Современные позиции макролидов в терапии респираторных инфекций с учетом новых данных о резистентности респираторных патогенов в Российской Федерации». О целях этого мероприятия, а также об актуальных проблемах лечения инфекционных заболеваний дыхательной системы в амбулаторной практике с редактором «МВ» Александром Рыловым беседовал профессор Р.С. КОЗЛОВ, главный внештатный специалист Минздрава России по клинической микробиологии и антимикробной резистентности, директор НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, президент Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ).
— Роман Сергеевич, в каких клинических ситуациях при лечении респираторных инфекций врач сегодня применяет антибиотики?
— Основным поводом для применения антибактериальных препаратов при лечении респираторных инфекций является высокая вероятность присутствия бактериальных возбудителей в очаге воспаления. Они определяются или с помощью соответствующих микробиологических исследований, или все чаще используемых при амбулаторной диагностике врачами общей практики методов экспресс-диагностики, которые способны, например, в течение 15—20 минут доказать наличие стрептококковой инфекции (например фарингита), а также путем анализа клинической картины заболевания. И раз уж мы заговорили об амбулаторной практике, то подчеркну, что для применения в этой области у врачей всего мира были и остаются три основных класса антимикробных препаратов: β-лактамы, макролиды и респираторные фторхинолоны. В ближайшем будущем данные классы, скорее всего, не пополнятся новыми представителями, однако указанные группы сохраняют свою активность в отношении большинства патогенов, вызывающих бактериальные инфекции в амбулаторных условиях.
— Тем не менее в медицинских СМИ нередко появляются публикации, где говорится, что при целом ряде респираторных инфекций антибиотики не нужны, а вполне достаточно препаратов местного симптоматического действия…
— Действительно, назначение антибиотиков при респираторных инфекциях не всегда оправдано. Так, например, до 65% случаев острого тонзиллофарингита у взрослых вызывается вирусами, на которые антибиотики не действуют. Однако, к сожалению, по нашим данным, до 90% взрослых пациентов с тонзиллофарингитами получают системную антибиотикотерапию. В то же время замечу, что спектр респираторных заболеваний, где антибиотикотерапия выдвигается на первую линию, нисколько не сузился за последние годы и по-прежнему остается достаточно широким. Из этих заболеваний успею назвать только основные. Среди инфекций верхних дыхательных путей и лор-органов на первое место я поставил бы бактериальный тонзиллофарингит у детей, острый средний отит и риносинусит; среди инфекций нижних дыхательных путей — инфекционные обострения хронической обструктивной болезни легких и случаи внебольничной пневмонии. И при целом ряде лор-инфекций антибиотики применяются по жизненным показаниям, например, в случаях острого эпиглоттита у детей, одной из крайне опасных педиатрических патологий, где по причине воспаления области надгортанника и окружающей его клетчатки может резко нарушиться функция дыхания в связи с сужением зоны гортани.
— Сегодня много говорят и о грозном росте антибиотикорезистентности в России и мире.
— Да, такой рост имеет место, но далеко не ко всем антибиотикам, не по всем регионам мира, группам заболеваний и отдельным патологиям. В целом ситуация сложная, но отнюдь не является катастрофической. Я сравнил бы ее с драматическим и напряженным противостоянием двух армий — врачей, применяющих антибиотики, и патогенных микробов. Ни одна из сторон не может перейти в решительное наступление, но непрерывно обменивается ударами и в целом не сдает своих позиций. Напомню, что антибиотикорезистентность является неизбежным биологическим феноменом, и в середине 2010-х годов остаются актуальными три ее ведущих фактора. Это нерациональное применение антибиотиков как врачами, так и населением; рост и распространение высокорезистентных штаммов того или иного возбудителя и, наконец, использование некачественных антибиотиков. Кстати, несколько исследований, завершенных совсем недавно в России, продемонстрировали наличие более низких концентраций активных субстанций у ряда псевдогенериков, в том числе, как показали наши данные, у азитромицина, а также у некоторых β-лактамов и респираторных фторхинолонов. Это может приводить не только к снижению эффективности терапии у конкретного пациента, но и к росту устойчивости микроорганизмов к этим антибиотикам. Применяемый для лечения инфекций антибактериальный препарат должен быть или оригинальным, или качественным генериком, терапевтически эквивалентным оригинальному лекарству.
Я и мои коллеги по МАКМАХ и НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО СГМУ Минздрава России с первых лет основания этих организаций проводим большую работу по повышению квалификации врачей в области клинической микробиологии и антимикробной терапии. И прежде всего в лечении респираторных инфекций, поскольку именно они занимают во всех развитых странах первое месте по числу обращений к терапевтам. По этой проблеме мы ежегодно проводим конференции, семинары, школы для практикующих врачей, читаем лекции. На них врачи мне задают вопросы по антибиотикорезистентности, при этом я иногда замечаю определенную растерянность докторов. В моих ответах на такие вопросы я никогда не ограничиваюсь голословными утверждениями, что потеря эффективности и безопасности классических антибактериальных препаратов — это миф. Я привожу аргументы, спорю и доказываю, потому что понимаю, насколько важно убедить моих коллег сохранить доверие к антибио...
