Малоинвазивные методы лечения интерстициального цистита/мочепузырного болевого синдрома

Интерстициальный цистит (ИЦ), или мочепузырный болевой синдром (МБС), – гетерогенное заболевание, патогенетические механизмы развития которого до конца не изучены. В представленном обзоре литературы ИЦ/МБС рассматривается как уротелиальная дисфункция. Основные вопросы, рассмотренные в статье, касаются диагностики ИЦ/МБС и малоинвазивных методов его лечения, среди которых внутрипузырные инстилляции лекарственных препаратов, инъекции ботулинического токсина в стенку мочевого пузыря и гидродисцензия. Эффективность рассмотренных методов терапии далека от желаемой, что дает основание для разработки новых малоинвазивных технологий или способов улучшения результатов традиционных методов лечения.

Интерстициальный цистит (ИЦ) как хроническое поражение мочевого пузыря, проявляющееся выраженной дизурией, известно достаточно давно. Сегодня ИЦ относят к группе заболеваний, сопровождающихся хронической тазовой болью. По обоюдному решению Американской урологической ассоциации (AUA) (2011) и Европейской ассоциации урологов (EAU) (2012) название «интерстициальный цистит» было заменено термином «мочепузырный болевой синдром» (МБС), наиболее точно определяющим это патологическое состояние [1].

ИЦ/МБС – это хроническая или рецидивирующая эпизодическая боль, локализованная в области мочевого пузыря, которая сопровождается не менее чем еще одним симптомом, среди которых ее усиление при наполнении мочевого пузыря и учащенное мочеиспускание в дневное и/или ночное время. ИЦ/МБС продолжает оставаться недостаточно изученной, сложной в диагностике и лечении болезнью с выраженными клиническими проявлениями, которые сопровождаются поражением слизистой оболочки мочевого пузыря различной степени выраженности. Изучение ИЦ/МБС представляет особый интерес из-за своей медико-социальной значимости, обусловленной как его распространенностью, так и выраженным снижением качества жизни пациентов, вызванным возникающими социальными, гигиеническими и психологическими проблемами [2, 3].

Распространенность ИЦ/МБС оценивается в 10,6 случая на 100 тыс. населения. Значительно чаще болезнь поражает женщин (45 человек на 100 тыс. населения), чем мужчин (8 человек на 100 тыс. населения) [4]. Классическая форма заболевания, сопровождающаяся образованием в мочевом пузыре язв Гуннера, регистрируется более чем в 10% наблюдений [5].

ИЦ/МБС рассматривается как заболевание гетерогенной природы. Среди современных теорий его патогенеза особо можно выделить гипотезы об уротелиальной дисфункции, активации тучных клеток, нейрогенном воспалении, аутоиммунном процессе и оппортунистической инфекции [2].

Первостепенную роль в патогенезе ИЦ/МБС отводят процессам, протекающим в уротелии, который является специализированной тканью, участвующей в комплексной регуляции функции мочевого пузыря [6]. Многочисленные исследования установили, что при ИЦ/МБС выявляется истончение и повреждение уротелия с нарушением его барьерной функции. Последняя обеспечивается плотностью соединения зонтичных клеток, гидрофобными уропролакиновыми бляшками и поверхностным слоем гликозаминогликанов (ГАГ) [7].

В биоптате уротелия пациентов с ИЦ/МБС определяется снижение экспрессии Е-кадгерина и белка плотного соединения ZO-1, белков, обеспечивающих межклеточную адгезивную связь, в том числе и плотность межклеточных промежутков зонтичных клеток. Изменения затрагивают и дифференцировку уротелиальных клеток, что ассоциируют с аномальной экспрессией трансмембранных белков уроплакинов. Увеличение проницаемости уротелия также связывают с нарушением выработки защитного слоя ГАГ [8, 9].

В ряде доклинических исследований с индуцированием проницаемости уротелия с помощью протамина сульфата продемонстрировано относительно быстрое восстановление уротелиального барьера и структуры через вызванную травмой пролиферацию базальных уротелиальных и стромальных клеток [10]. В связи с этим наиболее вероятной причиной повышения проницаемости уротелия при ИЦ/МБС названо воспаление.

Некоторым медиаторам воспаления, таким как цитокины, гистамин и протеазы, отводится роль повышения чувствительности периферических нервных окончаний и долговременным изменениям нейрональной функции через активацию нейропластичности в афферентной сети [11].

В основу нейрогенной теории развития ИЦ/МБС положены повышение уровня субстанции Р и фактора роста нервов (ФРН) в ткани мочевого пузыря и моче пациентов. С ФРН связывают местный процесс спраутинга нервных окончаний немиелинизированных С-волокон, приводящих к усилению патологической афферентации. Интересно, что подавление ФРН в спинномозговых корешковых ганглиях уменьшает гиперактивность мочевого пузыря. Регистрируемая при ИЦ/МБС повышенная экспрессия и чувствительность ассоциированных с С-волокнами TRPV1- и P2X3-рецепторов свидетельствуют о периферической сенсибилизации [12, 13].

При этом само нейрогенное воспаление может служить источником активации тучных клеток. Тучным клеткам отводится центральная роль в поддержании воспалительного процесса при ИЦ/МБС как источника медиаторов и модуляторов воспаления, пролиферации и миграции клеток. Они являются источником ряда биологически активных веществ, таких как гистамин, цитокинины, вазоактивный пептид, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли-α, простагландины и др., а также взаимодействуют с антителами IgE [14]. Подтверждением роли аутоиммунных процессов в развитии ИЦ/МБС служит наличие антиядерных антител, а также включений IgM в уротелий, иммунных депозитов в стенку сосудов, агрегатов Т- и В-клеток [15].

Универсально...

А.Г. Мартов, Н.Г. Мужецкая, Ю.Р. Салюкова, Р.В. Салюков