Малоинвазивные методы лечения локализованного рака предстательной железы

На сегодняшний день рак предстательной железы является одной из наиболее важных проблем современной медицины и ее экономической составляющей. Частота выявления рака предстательной железы по сравнению с любыми другими онкологическими заболеваниями с возрастом прогрессивно растет. В настоящее время рак предстательной железы – наиболее часто диагностируемая солидная опухоль. Общепринятыми методами лечения считаются радикальная простатэктомия и лучевая терапия. Однако при отличных долгосрочных онкологических результатах радикальная простатэктомия и лучевая терапия часто связаны со значительной частотой развития осложнений, что негативно сказывается на качестве жизни пациентов. Технологические нововведения позволили расширить перечень возможных вариантов лечения в онкоурологии. Цель настоящего обзора: представить альтернативные методики лечения локализованного рака предстательной железы и сравнить их эффективность с результатами использования общепринятых методов лечения.

Рак предстательной железы (РПЖ) – одна из важных проблем онкоурологии XX и XXI вв., становится одной из самых распространенных болезней среди мужского населения среднего и пожилого возраста большинства стран мира [1]. Рак предстательной железы занимает второе место среди причин смерти от раковых заболеваний мужчин во многих развитых странах мира и второе (7,1%) – в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у мужчин в мире [2].

Традиционным методом лечения РПЖ является радикальная простатэктомия (РПЭ). В России в 2017 г. РПЭ была выполнена 49,7% пациентов с диагнозом РПЖ [3].

Вследствие широкого внедрения в практику скрининга и совершенствования методов диагностики все чаще диагноз РПЖ ставится на ранних стадиях, когда опухоль занимает всего 5–10% объема предстательной железы (ПЖ), чаще всего с унифокальным или унилатеральным поражением [4–6]. В связи с этим развитие получили малоинвазивные методы лечения локализованного РПЖ, в задачу которых входит, с одной стороны, удаление патологически измененных тканей, с другой – избавление от таких нежелательных эффектов, как эректильная дисфункция (ЭД) и недержание мочи, т.е. обеспечение сохранения высокого качества жизни.

Наибольшее распространение получили брахитерапия, криоабляция ПЖ и HIFU-терапия.

Уже более 30 лет брахитерапия существует как внутритканевая форма лучевой терапии, при которой лучевое воздействие осуществляется локально, а источник излучения имплантируется непосредственно в опухоль.

Существует два вида брахитерапии: с применением источника высокой и низкой мощности дозы.

При использовании низких доз источники излучения имплантируются в ПЖ и остаются там в течение всей жизни больного. Особое значение имеет распределение доз, так как неправильное размещение источников приводит к увеличению числа ранних и поздних токсических реакций (со стороны мочевыводящих путей и прямой кишки). Источники низкой мощности – изотопы йода (125I), палладия (103Pd) и цезия (131Cs) [7]. Лучше всего для низкодозной брахитерапии в режиме монотерапии подходят пациенты с РПЖ группы низкого риска и благоприятными характеристиками группы промежуточного риска.

Согласно текущим рекомендациям Европейской ассоциации урологов (ЕАУ), к критерия отбора для низкодозной брахитерапии относятся стадия cT1b–T2aN0M0; индекс Глисона 6 и ≤50% положительных столбиков; индекс Глисона 7 (3+4) и ≤33% положительных столбиков; уровень простатического специфического антигена (ПСА) до лечения ≤10 нг/мл и объем ПЖ <50 см3; сумма баллов по шкале IPSS ≤12; максимальная скорость мочеиспускания (Qmax) по данным урофлоуметрии >15 мл/с [8].

За последние 5 лет в Европейские клинические рекомендации не было внесено серьезных изменений касательно критериев отбора пациентов для брахитерапии. Низкодозную брахитерапию рекомендуется проводить пациентам с РПЖ низкого риска без предшествовавших трансуретральных резекций предстательной железы (ТУРПЖ), с хорошим индексом IPSS (≤12 баллов) и с объемом простаты <50 см3.

В исследовании S. Hocht et al. [9] описана статистически значимая корреляция между имплантируемой дозой и биохимическим рецидивом. Неоадъювантная или адъювантная гормональная терапия (ГТ) не способствовала повышению эффективности низкодозной брахитерапии.

В другом рандомизированном исследовании [10] оценивались долгосрочные побочные эффекты в зависимости от облучающей дозы. Показано, что частота развития нежелательных явлений снижается с уменьшением дозы облучения.

Что касается осложнений, то по результатам многофакторного анализа, проведенного в 2003 г. J. A. Talcott et al. [11], после брахитерапии симптомы со стороны кишечника и прямой кишки выражены в меньшей степени, чем после дистанционной лучевой терапии (ДЛТ). В свою очередь адъювантная ГТ может усилить негативное влияние низкодозной брахитерапии на сексуальную функцию и работу кишечника в отдаленном периоде [12, 13].

Источники высокой мощности (иридий 192Ir или кобальт 60Со) помещают в ПЖ при помощи временных аппликаторов. Дозу облучения подводят в течение нескольких минут. Острые осложнения проходят в течение нескольких недель. Брахитерапия с использованием источника низкой мощности имеет неоспоримое преимущество в плане удобства и простоты реализации. Процедура введения проводится однократно, чаще в амбулаторном режиме, не требовательна к средствам радиационной защиты.

Эффективность высокодозной брахитерапии в качестве монотерапии оценена у пациентов с клинически локализованным РПЖ. Показатели общей 60-месячной выживаемости, биохимического контроля и выживаемости без метастазирования составили 96,2; 95 и 99% соответственно. Токсичность терапии оценивалась с помощью шкалы токсичности по критериям NCI CTC (National Cancer Institute Common toxicity Criteria). Частота побочных эффектов 2-й и 3-й степеней со стороны мочеполовой системы составила 14,2 и 0,8% соответственно, гастроинтестинальная токсичность 2-й степени – 0,4% [14].

Результаты систематического обзора нерандомизированных исследований свидетельствовали о превосходстве комбинации ДЛТ и высокодозной брахитерапии над брахитерапией, но данный факт требовал подтверждения в проспективном рандомизированно...

50>

Д.В. Чинёнов, Е.В. Шпоть, Я.Н. Чернов, А.В. Амосов, Д.В. Еникеев, Г.Е. Крупинов, Н.В. Петровский, К.П. Олифирова