Маски урогенитального туберкулеза как причина диагностических ошибок

Урогенитальный туберкулез не имеет патогномоничных симптомов, поэтому часты ошибки в диагностике. С целью оценки причин и частоты ошибочных диагнозов был проведен систематический обзор литературы. Мы критически оценивали некоторые статьи, авторы которых описывали наблюдение урогенитального туберкулеза как редкое и необычное, потому что сами редко встречались с этим заболеванием, хотя на самом деле это было типичное проявление мочеполового туберкулеза.
Проанализированы и проиллюстрированы особенности мочеполового туберкулеза у больных туберкулезом легких, особенности дифференциальной диагностики урогенитального туберкулеза и рака почек и мужских половых органов, приведены ошибки в диагностике туберкулеза уретры, туберкулеза яичка и его придатка, туберкулеза полового члена и туберкулеза предстательной железы. Описана мочекаменная болезнь как маска и сопутствующее заболевание мочеполового туберкулеза. Указаны действительно редкие формы проявления как причина ошибок диагностики туберкулеза мочевого пузыря. Приведены примеры фатальных исходов мочеполового туберкулеза. Проанализированы грануломатозный интерстициальный нефрит вследствие туберкулезной инфекции и туберкулез почечной артерии как причина реноваскулярной артериальной гипертензии.
Наиболее частой причиной поздней диагностики урогенитального туберкулеза являются отсутствие типичной картины, тенденция протекать под маской других заболеваний.

Туберкулез остается одной из самых смертельных болезней. Согласно данным ВОЗ, в 2016 г. туберкулезом заболели 10,4 млн человек и умерли от него 1,8 млн [1]. Основное внимание ВОЗ уделяет туберкулезу легких; допускаем, что им не известен тот факт, что по аутопсийным исследованиям 77% мужчин, умерших от туберкулеза всех локализаций, имели таковой предстательной железы, как правило при жизни не установленный. Вместе с тем генитальный туберкулез – заболевание, передающееся половым путем, и одна из основных причин бесплодия, как мужского, так и женского [2, 3]. До сих пор во многих регионах Российской Федерации сохраняется напряженной эпидемическая ситуация по туберкулезу [4, 5]. Структура внелегочного туберкулеза нестабильна, зависит от многих причин, но доля мочеполового туберкулеза в течение десятилетий не опускалась ниже второго места [6, 7]. Настороженность в отношении уротуберкулеза невысока, социально-демографические характеристики пациентов существенно отличаются от таковых при туберкулезе легких [8]. Своевременному выявлению туберкулеза мочевого пузыря могла бы способствовать оптимальная терапия по поводу инфекций нижних мочевыводящих путей, под маской которых нередко скрывается туберкулез, но, как показывают опросы специалистов и анализы амбулаторных карт, не менее половины врачей выбирают для эмпирической терапии неоптимальные препараты [9–12].

Проблема урогенитального туберкулеза отражает много противоречий – от терминологии, классификации до подходов к лечению. Тем не менее нам следует преодолеть их для лучшего понимания этого загадочного и потенциально смертельного заболевания.

С целью оценки причин и частоты ошибочных диагнозов мы провели систематический обзор литературы.

В поисковых системах Medline/PubMed и Google Shcolar был осуществлен поиск статей по ключевым словам «urogenital tuberculosis, rare» и «urogenital tuberculosis, unusual»; в системе elibrary поиск проведен по ключевым словам «редкие случаи мочеполового туберкулеза», «мочеполовой туберкулез». В русскоязычной литературе нам не удалось обнаружить статей, посвященных необычному течению мочеполового туберкулеза. По запросу «urogenital tuberculosis rare» было найдено 230 статей, по запросу «urogenital tuberculosis unusual» – 81; всего – 311 источников. Тридцать четыре статьи повторялись, поэтому были исключены из анализа, 33 касались эпидемических данных, были обзором литературы, 48 описывали случаи нетуберкулезных заболеваний, 3 были посвящены врожденному туберкулезу, 16 – урогенитальному туберкулезу как сопутствующему заболеванию и 8 статей – урогенитальному туберкулезу как осложнению БЦЖ-терапии, поэтому также были исключены. Кроме того, мы исключили 22 статьи, в которых описывались подходы к лечению, но не было данных о клинической картине. Среди оставшихся 147 мы выбрали 43, которые описывали действительно редкие случаи заболевания; в обзор также вошло 6 источников, касающихся эпидемиологических исследований.

Мы критически оценивали некоторые статьи, авторы которых описывали случай урогенитального туберкулеза как редкий и необычный потому, что сами редко встречались с этим заболеванием, хотя на самом деле это было типичное проявление мочеполового туберкулеза.

Мочеполовой туберкулез у больных туберкулезом легких

Последнее время все реже диагностируют изолированный урогенитальный туберкулез и все чаще – сочетанный с другими локализациями, преимущественно с туберкулезом органов дыхания [3]. Генерализованный туберкулез в 16% случаев манифестирует урогенитальными проявлениями [3]. Подобную ситуацию описали G. Colbert и соавт. [13]. Пациент жаловался на тошноту и почечную колику; при обследовании выявлялся генерализованный туберкулез легких, брюшины и мочевой системы. Туберкулез вульвы у пациентки с туберкулезом легких в течение длительного времени интерпретировали как заболевание, передаваемое половым путем [14]. Гистологическое иследование биоптата вульвы у женщины с туберкулезом легких и периферических лимфатических узлов подтвердило специфическое воспаление половых органов [15].

Мочеполовой туберкулез и рак почек

A. Androulaki и соавт. [16] сообщили о клиническом наблюдении, когда первоначально по данным рентгенологического обследования был установлен диагноз «рак почки», однако в моче была обнаружена Mycobacterium tuberculosis (Mtb) и диагноз был пересмотрен. Больной был излечен консервативно противотуберкулезными препаратами. A. Bouchikhi и соавт. [17] описали пациента с жалобами на боль в области левой почки, учащенное мочеиспускание и повторные эпизоды макрогематурии в течение 6 мес. Мультиспиральная компьютерная томография выявила левосторонний гидронефроз, гидроуретер со значительным утолщением стенки левого мочеточника в нижней трети. На этом основании пациенту был выставлен диагноз «опухоль нижней трети левого мочеточника». Однако нарастающая дизурия, присоединившийся эпидидимит и пиоспермия заставили задуматься о урогенитальном туберкулезе...

Д.П. Холтобин, Е.В. Кульчавеня