Medicus medico amicus est, или Консультация терапевта в хирургической клинике

В ноябре прошлого года в Москве состоялся VI Национальный конгресс терапевтов, приуроченный к 135-летнему юбилею со дня рождения выдающегося российского врача Николая Дмитриевича Стражеско. В рамках конгресса прошло несколько школ терапевтов. Профессор кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ, заслуженный деятель науки РФ, лауреат премии Совета Министров СССР и мэрии Москвы и руководитель Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи А.Л. ВЕРТКИН выступил инициатором и модератором двух школ: «Терапевт в хирургической клинике» и «Неотложные состояния в амбулаторной практике». О том, как прошла первая из них, и об основных проблемах, поднятых в ней, Аркадий Львович рассказал медицинскому редактору «МВ» Александру Рылову.

В ноябре прошлого года в Москве состоялся VI Национальный конгресс терапевтов, приуроченный к 135-летнему юбилею со дня рождения выдающегося российского врача Николая Дмитриевича Стражеско. В рамках конгресса прошло несколько школ терапевтов. Профессор кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ, заслуженный деятель науки РФ, лауреат премии Совета Министров СССР и мэрии Москвы и руководитель Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи А.Л. ВЕРТКИН выступил инициатором и модератором двух школ: «Терапевт в хирургической клинике» и «Неотложные состояния в амбулаторной практике». О том, как прошла первая из них, и об основных проблемах, поднятых в ней, Аркадий Львович рассказал медицинскому редактору «МВ» Александру Рылову.

— Аркадий Львович, на школе вы говорили о том, что в России терапевт недостаточно участвует в лечении хирургического больного и что это нередко приводит к трагическим последствиям, прежде всего для пожилых и коморбидных пациентов. Что вы имели в виду?

— В первую очередь необходимость участия терапевта в лечении хирургического больного ХХI века обуславливает быстро нарастающие в развитых странах процент пожилых больных, коморбидную отягощенность и полиорганность поражения.

Демографические сдвиги в сторону увеличения числа лиц пожилого возраста отразились на возрастном составе пациентов хирургического профиля. Так, в нашей стране средний возраст женщин, госпитализированных в хирургическое отделение, составляет примерно 75 лет, а мужчин — 66. Возрастает и количество нозологических единиц на одного больного, что в современной медицине описывается как коморбидность, то есть сочетание двух и более патологий у одного пациента.

Считая данную проблему очень важной для нашего здравоохранения, я уже многие годы провожу с моими коллегами, в том числе и патологоанатомами, клинико-эпидемиологические исследования в этом направлении. Расскажу подробнее о выявленных нами закономерностях. Начну с количества болезней на одного пациента в зависимости от возраста. Если больные моложе 61 года страдают двумя болезнями в 20% случаев, тремя — в 14%, а четырьмя — в 4% случаев, то в 61—75 лет каждый из этих показателей увеличивается в два и более раза!

Среди нозологий, составляющих коморбидность, для российского пациента наиболее характерны сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) — артериальная гипертония (АГ) и различные формы ИБС соответственно в 80 и 79% наблюдений; болезни мочевой и дыхательной систем в 78 и 73%; сосудистые заболевания головного мозга и болезни органов печени и поджелудочной железы соответственно в 69 и 49%. Несколько реже встречались пациенты с сахарным диабетом 2-го типа и другими заболеваниями ЖКТ. Не являются исключением и пациенты хирургического профиля, среди которых на долю коморбидности приходится более 50% случаев.

А теперь о последних данных, полученных нами в 2011 году. В результате анализа 3500 аутопсий больных, поступивших в московский стационар скорой медицинской помощи (СМП) по экстренным показаниям, коморбидная патология была диагностирована в 79% наблюдений, причем чаще всего у пациентов старше 65 лет.

— Чем опасна коморбидность в сочетании с пожилым возрастом для пациентов, получающих хирургическое лечение?

— Сочетание нескольких заболеваний у пожилого пациента — это основная причина развития в послеоперационном периоде смертельных осложнений, таких как пневмония, декомпенсация сердечно-сосудистой патологии, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК). Как было обнаружено нами в 2008 году, по данным аутопсии, в хирургических отделениях у 19% больных причиной смерти стали ССЗ, 62% из них составили острые и хронические формы ИБС и ХСН. У 44% пациентов было выявлено сочетание острого хирургического заболевания и значимых ССЗ, то есть коморбидность. Среди смертельных нехирургических, иначе говоря, не связанных с техникой выполнения оперативного пособия осложнений 39% составили острые эрозии и язвы слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ с фатальным ЖКК. В 36% причиной смерти оказалась декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность, 34% случаев составила пневмония, 10% — ТЭЛА. Это говорит и о просчетах в лечебной работе терапевтов с хирургическими больными, и о явной недостаточности такой работы.

— Это — проблемы только российского здравоохранения?

— На самом деле и во всем мире коморбидная отягощенность пациентов снижает общую эффективность работы хирургического стационара, так как увеличивает длительность госпитализации. А частые осложнения после хирургических вмешательств приводят к уменьшению оперативной активности и росту общих затрат на лечение.

В большинстве случаев негативное влияние коморбидности на исход заболевания и прогноз жизни пациента хирургического профиля реализуется под влиянием врачебных и в большинстве свое...