Медика­ментозная терапия угрожающих преждевременных родов

Преждевременные роды (ПР) являются комплексной медико-социальной проблемой, связанной с улучшением качества последующей жизни детей, родившихся недоношенными и сопряженными материально-экономическими затратами. Задачей акушеров является подготовка плода к преждевременному рождению с помощью адекватных и одновременно безопасных медикаментозных средств. Настоящий обзор литературы посвящен анализу современных методов определения и терапии (вторичной медикаментозной профилактики) угрожающих/активных ПР.

Частота преждевременных родов (ПР) в развитых странах составляет 5–7%, неонатальная смертность – 28% [1]. Ежегодно в мире рождается 15 млн недоношенных детей [2]. ПР являются комплексной медико-социальной проблемой, связанной с улучшением качества последующей жизни детей, родившихся недоношенными, и сопряженными материально-экономическими затратами. Тяжесть осложнений, связанных с недоношенностью, пропорциональна сроку беременности. В настоящее время перед акушерами стоят две основные задачи: детекция угрожающих ПР во избежание ненадлежащих вмешательств и подготовка плода к преждевременному рождению с помощью адекватных и одновременно безопасных медикаментозных средств.

Как известно, ПР относятся к большим акушерским синдромам с вовлечением в патогенез, помимо известных гормональных, тромбофилических, инфекционно-воспалительных, механических, стрессовых факторов, также генетических материнских, отцовских и плодовых, а также эпигенетических компонентов [3, 4]. Именно эта соподчиненная взаимодействующая система обусловливает сложность решения проблемы ПР, особенно в зависимости от двух фенотипов: спонтанные ПР с интактным плодным пузырем (45–50%) и преждевременный разрыв плодных оболочек (30%).

Целью настоящего обзора является проведение анализа современных методов определения и лечения (вторичной медикаментозной профилактики) угрожающих/активных ПР.

Диагностика ПР связана с определенными трудностями, так как отсутствует специфическая симптоматика. Диагноз начала ПР может быть уточнен с помощью трансвагинального ультразвукового исследования с измерением длины шейки матки или определения фибронектина плода в шеечно-влагалищном секрете [5]. В связи с отсутствием теста на определение фетального фибронектина в России используют доступные в нашей стране экспресс-тест-системы для определения фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста в цервикальном секрете [6, 7]. Указанные методы повышают диагностическую точность и снижают риск ятрогенных осложнений, так как препятствуют гипердиагностике ПР.

Усилия, направленные на повышение жизнеспособности плода при преждевременных родах, заключаются в антенатальной профилактике респираторного дистресс-синдрома (РДС) кортикостероидными препаратами. Антенатальная кортикостероидная терапия для ускорения созревания легких плода используется с 1972 г. и высокоэффективна в снижении риска развития РДС, внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) и неонатальной смерти недоношенных новорожденных при сроке беременности 24–34 полные недели (34 недели 0 дней) [8, 9]. Курсовая доза бетаметазона или дексаметазона составляет 24 мг. Повторные курсы глюкокортикоидов по сравнению с однократным курсом не приводят к снижению заболеваемости новорожденных и не рекомендуются к применению [10–12]. В последних систематических обзорах подчеркивается необходимость информирования беременных о пользе и риске подобной терапии и ограниченных сведениях об отдаленных ее последствиях на здоровье ребенка [12, 13]. После 34 недель беременности профилактика РДС показана при имеющихся признаках незрелости легких плода (в частности у беременных с наличием сахарного диабета 1-го или 2-го типа) [14, 15].

Токолиз при угрожающих ПР направлен на подготовку плода к преждевременному рождению, что заключается в проведении профилактики РДС плода и переводе беременной в перинатальный центр. Общими противопоказаниями к проведению токолиза являются: манифестный хориоамнионит; отслойка нормально или низко расположенной плаценты; тяжелое состояние беременной; пороки развития или антенатальная гибель плода. В настоящее время наиболее популярными токолитиками являются селективные β2-адреномиметики, блокаторы рецепторов окситоцина и блокаторы кальциевых каналов.

Селективные β2-адреномиметики являются наиболее изученным в плане материнских и перинатальных эффектов [16]. Их представителями в нашей стране являются гексопреналина сульфат и фенотерол. β2-адреномиметики проникают через плацентарный барьер и могут вызвать у плода тахикардию и гипогликемию, а в некоторых случаях гиперинсулинемию после рождения. Посравнению с другими токолитическими препаратами, такими как сульфат магния и нифедипин, β2-адреномиметики не улучшали перинатальные исходы, не снижали частоту РДС, обладали болеевыраженными побочными эффектами на мать и на плод [17]. В связи с выраженным кардиотоксическим эффектом препараты не показаны для длительного применения. Поддерживающая терапи...

Ходжаева З.С., Федотовская О.И., Холин А.М.