Медикаментозная и поведенческая терапия в лечении симптомов нижних мочевыводящих путей, сохраняющихся после оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Цель исследования. Оценить эффективность поведенческой и медикаментозной терапии, направленной на снижение выраженности симптомов накопления, оценить влияние терапии антихолинергическим препаратом и агонистом бета-3-адренорецепторов на выраженность СНМП и на уродинамические показатели у пациентов с СНМП, сохраняющимися после оперативного лечения ДГПЖ. Материалы и методы. В исследование включены 115 пациентов с гиперактивностью детрузора и сохраняющимися спустя один месяц после оперативного лечения ДГПЖ симптомами нижних мочевыводящих путей (СНМП) (сумма баллов IPSS 8 и более). Перед операцией этим пациентам помимо стандартного обследования выполнено комплексное уродинамическое исследование (КУДИ), по результатам которого выявлена сопутствующая гиперактивность детрузора. Методы оперативного лечения ДГПЖ были следующими: трансуретральная резекция предстательной железы; эндоскопическая энуклеация предстательной железы (лазерная или биполярная); позадилонная или лапароскопическая аденомэктомия. При включении в исследование пациенты были рандомизированы на три группы. Группа 1 (n=39) – поведенческая терапия; группа 2 (n=39) – терапия М-холиноблокатором (Солифенацин 5 мг 1 раз в день); группа 3 (n=37) – терапия агонистом бета-3-адренорецепторов (Мирабегрон 50 мг). Спустя два месяца терапии пациентам повторно проводилось КУДИ и оценивалась выраженность СНМП с помощью опросника IPSS. Результаты. Спустя два месяца терапии в каждой группе достигнуто значимое снижение суммарного балла IPSS, суммы баллов симптомов накопления, опорожнения и медианы балла шкалы качества жизни (Quality of Life (QoL)) (p<0,05). При этом группы медикаментозного лечения демонстрируют меньшую среднюю сумму баллов IPSS и баллов по симптомам накопления (7,7±3,6 и 5,8±2,3 – для группы поведенческой терапии, 6,1±2,7 и 4,3±2,1 – для группы М-холиноблокатора, 6,3±3,1 и 4,5±2,2 – для группы бета-3 агониста соответственно, p<0,05 при сравнении группы поведенческой терапии с каждой из групп медикаментозной терапии). По результатам контрольного КУДИ гиперактивность детрузора сохранилась у 97,4% пациентов из группы поведенческой терапии, 89,7% в группе М-холиноблокатора, 91,9% в группе бета-3-агониста. В каждой из групп достигнуто значимое (p<0,05) увеличение максимальной цистометрической емкости, объема наполнения мочевого пузыря при первом непроизвольном сокращении детрузора, уменьшения максимального давления детрузора при непроизвольном сокращении. В каждой группе оперативное лечение позволило устранить инфравезикальную обструкцию (ИВО). На фоне терапии М-холиноблокатором и агонистом бета-3-адренорецепторов значение максимального детрузорного давления во время непроизвольного сокращения детрузора было ниже, чем на фоне поведенческой терапии – 32±15,5 в группе М-холиноблокатора, 33,9±15,2 в группе бета-3-агониста против 40,5±20,6 в группе поведенческой терапии. Максимальная цистометрическая емкость, наполнение мочевого пузыря при первом непроизвольном сокращении детрузора и значение индекса ИВО во всех группах по данным контрольного КУДИ были сопоставимы. Терапия Мирабегроном реже, чем терапия Солифенацином, вызывала побочные эффекты: лишь 3 пациента (8,1%) в группе Мирабегрона и 11 (28,2%) пациентов в группе Солифенацина. Частота отказа от дальнейшей терапии в группе больных, принимавших бета-3-агонист, также была ниже: 1 (2,7%) пациент против 3 (7,7%) для Солифенацина. Заключение. Проведенное исследование продемонстрировало высокую эффективность поведенческой терапии и монотерапии М-холиноблокатором и бета-3-агонистом в лечении СНМП, сохраняющихся после оперативного лечения ДГПЖ. При этом оба варианта медикаментозной терапии демонстрируют значительно большую, чем при поведенческой терапии, эффективность в отношении снижения выраженности СНМП и симптомов накопления в частности, а также в отношении снижения давления детрузора при его непроизвольных сокращениях. Терапия бета-3-агонистом Мирабегрон имеет лучший профиль безопасности, чем терапия М-холиноблокатором Солифенацин, что обуславливает большую комплаентность пациентов к лечению.

Введение. Доброкачественная гиперплазия предстательной̆ железы (ДГПЖ) – одно из наиболее частых заболеваний среди мужчин пожилого и старческого возраста. Приблизительно у 30% мужчин старше 65 лет гиперплазия предстательной железы становится причиной возникновения симптомов нижних мочевыводящих путей (СНМП) [1]. Одной из причин развития СНМП у пациентов ДГПЖ, помимо инфравезикальной обструкции (ИВО), может становиться вторичная по отношению к ней гиперактивность детрузора (ГД). По определению международного общества по удержанию мочи (International Continence Society (ICS)), гиперактивность детрузора – это наличие непроизвольных сокращений детрузора при проведении цистометрии наполнения во время комплексного уродинамического исследования (КУДИ) [2].

Предполагается, что большая сила непроизвольных сокращений детрузора (большее давление детрузора по данным КУДИ) и большая продолжительность непроизвольных сокращений ассоциированы с большей тяжестью СНМП накопления у пациентов с ДГПЖ [3]. Успешно проведенное оперативное лечение ДГПЖ позволяет устранить ИВО, однако сопутствующая гиперактивность детрузора может сохраняться в течение длительного времени, снижать качество жизни пациента и требовать назначения дополнительной терапии [4–8].

Основой лекарственной терапии симптомов накопления у пациентов с ДГПЖ являются препараты-антагонисты мускариновых рецепторов и агонист бета-3-адренорецепторов [9, 10]. Препараты из обеих групп демонстрируют высокую эффективность в отношение снижения выраженности СНМП, однако прием М-холиноблокаторов ассоциирован с низкой приверженностью пациентов к лечению ввиду высокой частоты нежелательных побочных эффектов [11].

Цель исследования. Оценить эффективность поведенческой и медикаментозной терапии, направленной на снижение выраженности симптомов накопления, оценить влияние терапии антихолинергическим препаратом и агонистом бета-3-адренорецепторов на выраженность СНМП и на уродинамические показатели у пациентов с СНМП, сохраняющимися после оперативного лечения ДГПЖ.

Материалы и методы. Одноцентровое проспективное обсервационное исследование, проведенное в 2023–2024 гг. В исследование включены 115 пациентов с сохраняющимися спустя один месяц после оперативного лечения ДГПЖ умеренными или более выраженными симптомами нижних мочевыводящих путей (сумма баллов по международной шкале симптомов простаты IPSS (International Prostate Symptom Score) 8 и более). Перед операцией этим пациентам помимо стандартного обследования, включающего заполнение опросника IPSS (отдельно проводился подсчет суммы баллов за вопросы, связанные с симптомами опорожнения-vIPSS (v - voiding) и с симптомами накопления-sIPSS (s - storage), комплексное УЗИ мочевыводящих путей и урофлоуметрию, выполнено комплексное уродинамическое исследование, по результатам которого выявлена сопутствующая гиперактивность детрузора и подтвержена инфравезикальная обструкция. В фазу цистометрии наполнения регистрировалось наполнение, при котором впервые возникало непроизвольное сокращение детрузора, а также максимальная амплитуда непроизвольного сокращения детрузора и максимальная цистометрическая емкость. При исследовании «давление-поток» проводился расчет индекса ИВО. Выбор метода оперативного лечения зависел от объема предстательной железы, 33 пациентам была проведена трансуретральная резекция предстательной железы, 66 – эндоскопическая энуклеация предстательной железы (лазерная или биполярная), 16 пациентам выполнена позадилонная или лапароскопическая аденомэктомия. Первый контрольный визит состоялся спустя один месяц после проведенной операции, на данном этапе пациентам с суммой баллов IPSS 8 и более предлагалось проведение терапии, направленной на снижение выраженности симп­томов накопления. При согласии на назначение терапии пациенты были рандомизированы на три группы. Группа 1 (n=39) – поведенческая терапия: пациенты обучались технике подавления ургентных позывов к мочеиспусканию, соблюдали интервалы между мочеиспусканиями согласно дневникам мочеиспусканий, ограничивали прием жидкости в вечерние часы, а также им было рекомендовано ограничение приема кофеин-содержащих продуктов и курения. Группа 2 (n=39) – терапия М-холиноблокатором Солифенацин перорально в дозировке 5 мг один раз в день. Группа 3 (n=37) – терапия агонистом бета-3-адренорецепторов Мирабегрон...

Бадаква Г.В., Юсуфов А.Г., Богданов Д.А., Котов С.В.