Медикаментозное лечение императивных расстройств мочеиспускания

ГАМП - одно из наиболее часто встречающихся нарушений мочеиспускания. К сожалению, оптимальные методы терапии данного состояния до настоящего времени не разработаны. Основой медикаментозного лечения ГАМП является сегодня применение антимускариновых препаратов, из которых наиболее известны толтеродин и оксибутинин. Их эффективность при ГАМП подтверждается многочисленными клиническими исследованиями, однако применение антимускариновых препаратов ассоциируется с нередким развитием побочных эффектов, обусловленных системным антихолинергическим действием. В настоящее время проводятся клинические испытания высокоселективных антагонистов М3-рецепторов мочевого пузыря - дарифенацина и солифенацина, проявляющих высокую эффективность в качестве средств терапии ГАМП. Особенно перспективными представляются лекарственные формы антимускариновых препаратов с продолжительным высвобождением. Обсуждаются возможности применения при ГАМП других лекарственных средств, в частности, антагонистов кальция, альфа-адреноблокаторов, БТ.

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) – клинический термин, включающий наличие императивных позывов, которые могут сопровождаться ургентным недержанием мочи, учащенным мочеиспусканием и никтурией [8]. Указанные симптомы способны сочетаться друг с другом либо проявляться изолированно. Императивные расстройства мочеиспускания – состояние, возникающее независимо от пола, возраста, характера трудовой деятельности и образа жизни. По оценке Международного общества по изучению проблемы удержания мочи (International Continence Society [ICS]), во всем мире симптомами ГАМП страдают от 50 до 100 млн. человек. Распространенность ГАМП среди общей популяции в США и Европе составляет 16,6%, увеличиваясь с возрастом. В США этим недугом страдают более 30% мужчин и женщин в возрасте старше 65 лет. В Европе его распространенность составляет более 20% среди лиц 65-74 лет и достигает 40% среди возрастной популяции от 75 лет. Статистические данные о распространенности ГАМП среди населения нашей страны свидетельствуют, что императивные формы нарушений мочеиспускания наблюдаются у 20% взрослого населения [6].

Проявления ГАМП сопряжены со значительными социальными, физиологическими, профессиональными, семейными, физическими и сексуальными проблемами. Однако даже при очень значительном снижении качества жизни, из-за стеснения, больные неохотно идут на обсуждение своего состояния с родственниками или врачом.

Несмотря на широкую распространенность, патогенез развития симптомов ГАМП до конца не изучен. В области диагностики причин развития императивных расстройств мочеиспускания остается немало спорных и нерешенных вопросов, не существует единого подхода относительно тактики ведения таких больных.

Типичными симптомами ГАМП являются:

• увеличение числа мочеиспусканий (более 8 раз в день);
• наличие сильного внезапного позыва к мочеиспусканию (ургентность, императивный позыв), и если данный позыв не может быть подавлен больным
• ургентная инконтиненция (императивное недержание мочи). Количество потерянной мочи может быть значительным, так как часто пузырь опорожняется полностью.

Согласно рекомендациям ICS [7], гиперактивность детрузора подразделяется на:

нейрогенную гиперактивность детрузора, когда у пациента имеется установленная неврологическая патология (в современной классификации это понятие заменяет широко используемый ранее термин “гиперрефлексия детрузора”);

идиопатическую гиперактивность детрузора, когда причина гиперактивности детрузора не ясна.

Это новое понятие в современной классификации заменяет привычный термин “нестабильность детрузора”.

Существуют три основные пути лечения ГАМП:

• немедикаментозное;
• фармакологическое;
• хирургическое.

Согласно рекомендациям ICS, методом выбора при ГАМП является фармакологическое лечение.

У пациентов с симптомами ГАМП назначение лекарственных препаратов показано:

• если пациент считает, что симптомы заболевания причиняют достаточно беспокойства для того, чтобы начать лечение;
• для снижения давления мочевого пузыря в фазу накопления, если при уродинамических тестах выявлены признаки нарушения уродинамики мочевых путей, которые могут привести к нарушению работы почек.

В таблице приведены основные лекарственные препараты, используемые для лечения симптомов ГАМП.

Основной целью медикаментозного лечения является снижение сократительной активности детрузора и увеличение функциональной емкости мочевого пузыря. Современные фармакологические исследования, посвященные проблеме ГАМП, направлены на уточнение роли центральной и периферической нервной системы в этиологии этого заболевания.

Антимускариновые препараты

Основным нейротрансмиттером, обеспечивающим сократительную способность детрузора, является ацетилхолин, который оказывает стимулирующее действие на постганглионарные парасимпатические мускариновые холинергические рецепторы, расположенные в мышечной стенке мочевого пузыря [10-12]. Атропин и атропинподобные агенты подавляют нормальные и непроизвольные сокращения детрузора любой этиологии. Это ведет к увеличению объема мочевого пузыря, при котором происходит его непроизвольное сокращение, уменьшается амплитуда непроизвольных сокращений. Однако, несмотря на данные эффекты, не происходит увеличения интервала между появлением императивного позыва и началом мочеиспускания, не изменяется способность подавлять императивный позыв [33].

Согласно данным Wein, антихолинергические средства не влияют на растяжимость мочевого пузыря. Антимускариновые препараты оказывают влияние на степень ургентности во время наполнения мочевого пузыря путем ослабления постоянного стимулирующего воздействия ацетилхолина на тонус детрузора. Агенты, подавляющие высвобождение ацетилхолина или тормозящие его активацию, должны содействовать расслаблению детрузора или обеспечивать снижение тонуса детрузора при наполнении пузыря, снижая вероятность возникновения н...

!-->

Д.Ю. Пушкарь, О.Б. Щавелева