Фарматека №11 (52) / 2001
Медикаментозное лечение окклюзионной болезни периферических артерий и перемежающейся хромоты
Эпидемиология и клиника окклюзионной болезни периферических артерий
Окклюзионная болезнь периферических артерий (ОБПА; облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей) является важным проявлением системного атеросклероза. Распространенность ОБПА у лиц старших возрастных групп, по данным отдельных эпидемиологических исследований, колеблется в достаточно широких пределах, составляя в среднем около 12 % [1, 2]. У мужчин и женщин это заболевание встречается с одинаковой частотой. Характерно, что относительный риск сердечно-сосудистой смерти при ОБПА не зависит от наличия у пациентов проявлений коронарной или цереброваскулярной недостаточности [3, 4]. Повышается у этих больных и смертность, обусловленная другими причинами, причем ее возрастание наблюдается и при асимптоматическом течении заболевания. С другой стороны, тяжесть ОБПА тесно коррелирует с риском острого инфаркта миокарда, ишемического инсульта и сосудистой смерти [5]. Показателем выраженности ОБПА и важнейшим критерием постановки диагноза этого заболевания является лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) систолического артериального давления (САД) соотношение САД, определенного на руке и ноге, который в норме составляет 0,91-1,30. В ряде случаев ЛПИ при ОБПА находится в пределах нормы, но после физической нагрузки снижается на 20 % и более. Чем ниже ЛПИ, тем выше риск угрожающих жизни сердечно-сосудистых исходов. Смертность среди пациентов с тяжелой ишемией нижних конечностей достигает 25 % в год [6].
К главным факторам риска ОБПА принято относить возраст старше 40 лет, курение табака и сахарный диабет. Другими важными факторами риска являются гиперлипидемия, артериальная гипертензия и гипергомоцистеинемия [2, 7]. Характерный профиль этих факторов, системность атеросклеротических поражений в сочетании с высоким риском ишемических сосудистых катастроф служат основанием для проведения при ОБПА мероприятий по вторичной профилактике атеротромботических осложнений, включая агрессивную гиполипидемическую терапию, лечение сахарного диабета и артериальной гипертензии, назначение антитромбоцитарных средств [8]. К сожалению, до сих пор вторичная профилактика при ОБПА, в частности, гиполипидемическая и антитромбоцитарная терапия, проводится значительно реже, чем, например, при коронарной болезни сердца, хотя ее необходимость при данном заболевании ни чуть не меньше.
Наиболее важным клиническим проявлением ОБПА является перемежающаяся хромота (ПХ), встречающаяся приблизительно у каждого третьего пациента с этой формой атеросклероза. ПХ характеризуется болями в одной или обеих ногах при ходьбе, которые могут значительно ограничивать способность пациента к передвижению, но обычно значительно ослабевают в покое [9]. Кроме того, при ОБПА нередко наблюдаются судороги и выраженная слабость в ногах, также провоцируемые ходьбой.
ПХ достаточно распространена. Например, в США, по приблизительной оценке, насчитывается около 4 млн. пациентов с этим синдромом, причем в действительности их, возможно, значительно больше. Как правило, ПХ развивается достаточно медленно. Ее тяжелая форма с выраженной ишемией нижних конечностей (резкие боли в покое, трофические язвы, гангрена) встречается всего в 5-10 % случаев, но ассоциируется с очень высоким риском потери ноги. Установлено, что в течение 5 лет с момента постановки диагноза ампутация производится у около 5 % больных с ПХ [6, 10].
Однако более чем у половины больных с ОБПА типичная ПХ не обнаруживается. Заболевание проявляется у них только уменьшением ЛПИ (0,41-0,90), быстрой утомляемостью при ходьбе, тяжестью в нижних конечностях и снижением качества жизни [11]. Таким образом, в большинстве случаев ОБПА проявляется в основном функциональными нарушениями, ведущими к ограничению подвижности пациентов [5].
Воздействие на факторы риска ОБПА
Отказ от курения
Установлено, что при ОБПА прекращение курения замедляет прогрессирование ишемии нижних конечностей, снижая одновременно риск инфаркта миокарда и сосудистой смерти [12]. В то же время мета-анализ опубликованных данных не позволяет утверждать, что отказ от курения способен уменьшать выраженность ПХ (увеличивать проходимую дистанцию) [13]. В целях прекращения курения при ОБПА используют психотерапевтические методы, никотин-замещающую терапию и некоторые антидепрессанты.
Лечение гиперлипидемии
В ряде исследований продемонстрировано, что у больных с ОБПА терапия статинами не только оказывает гипохолестеринемическое действие, но и улучшает функцию эндотелия, а также снижает сывороточный уровень P-селектина, являющегося одним из маркеров повышенного риска атеротромботических осложнений [14, 15]. По данным мета-анализа нескольких рандомизированных исследований, проведение гиполипидемической терапии при ОБПА замедляет ее ангиографически оцениваемое прогрессирование и уменьшает выраженность ПХ [16]. При этом наблюдалась тенденция к снижению общей смертности.
!-->
