Клиническая Нефрология №2 / 2014
Медикаментозные методы лечения больных уратным дисметаболизмом
ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва
Обсуждаются роли медикаментозного лечения в ведении больных уратным дисметаболизмом. На клиническом примере рассмотрены возможные схемы терапии больных уратным дисметаболизмом. Сформулированы показания к назначению препаратов, влияющих на растворимость мочевой кислоты в моче, определены основные направления профилактики состояний, ассоциированных с повышенной кристаллизацией мочевой кислоты в почечных структурах и мочевыводящих путях.
Уратный дисметаболизм является важной популяционно значимой проблемой ввиду его широкой распространенности среди населения разных возрастных групп, а также возможности развития его серьезных осложнений [1–3]. Частота гиперурикемии в общей популяции варьируется от 5–8 % в Европе до 25 % в отдельных регионах Китая и Японии [2].
В настоящее время можно с уверенностью утверждать, что первично развившаяся гиперурикемия/гиперурикозурия может вызывать разные формы поражения почек (нефролитиаз, острая мочекислая блокада, тубулоинтерстициальный нефрит) и подагрический артрит [3, 4].
Подход к лечению пациентов с УД в разных регионах мира существенно различается в отношении как назначения ингибиторов ксантиноксидазы, так и применения других методов коррекции уровня мочевой кислоты [4, 5]. Все чаще высказывается точка зрения о необходимости ранней медикаметозной коррекции гиперурикемии и гиперурикозурии. Так, в Японии медикаментозное снижение урикемии включено в стандарты лечения пациентов с артериальной гипертонией и сопутствующей гиперурикемией даже без клинических проявлений (суставной подагры, нефролитиаза, хронического уратного тубулоинтерстициального нефрита) [5]. Между тем разработка единых подходов к терапии больных с различными клиническими проявлениями УД будет успешно способствовать оптимизации методов лечения.
Для демонстрации проблем, возникающих при лечении больных уратным дисметаболизмом, приводим клинический пример.
Клиническое наблюдение. Пациент М. 58 лет наблюдается в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева Университетской клинической больницы № 3 ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России с февраля 2012 г.
При поступлении беспокоят боль, отек и покраснение первого пястно-фалангового сустава правой стопы, повышение АД до 180 и 100 мм рт. ст. Подагрическим олигоартритом с преимущественным вовлечением плюстне-фаланговых суставов стоп, реже моноартритами коленных суставов, подтвержденными рентгенологически, страдает с 2001 г.; частота приступов подагры 3–4 раза в год связана с погрешностями в диете. Повышенный уровень мочевой кислоты (МК) сыворотки впервые выявлен в 2005 г. и составлял в различные годы от 480 до 745 ммоль/дл. В 2010 г. – отхождение песка и конкремента бурого цвета, наблюдается урологом по месту жительства. Артериальная гипертония 2-й степени с 2000 г., с 2012 г. постоянно принимает лозартан 50 мг в сут, конкор 5 мг в сут. Гипопуриновую диету не соблюдал до 2008 г. В 2008 г. в связи с высоким уровнем урикемии и частыми приступами подагры назначен аллопуринол в дозе 150 мг в сутки. Однако после приема первой дозы развилась тяжелая кожная аллергическая реакции, препарат отменен. Рекомендовано соблюдение диеты.
При обследовании выявлена избыточная масса тела, ИМТ – 29,3 кг/м2, в остальном в статусе без существенных отклонений. Артериальная гипертензия поддается медикаментозной коррекции. В общем анализе мочи – кислая реакция мочи, удельных вес – 1024, белка нет, мочевой осадок без изменений. Гиперурикемия – 685 мкмоль/л, урикозурия – 680 мг/сут, сохранная функция почек (креатинин – 1,2 мг/дл, СКФ – 69 мл/мин), отсутствие конкрементов при УЗИ почек и мочевыводящих путей. С целью снижения сывороточного уровня мочевой кислоты увеличена доза лозартана до 100 мг в сутки для достижения достаточного урикозурического действия препарата под контролем АД и урокозурии, назначен Блемарен с подбором дозы до значения рН мочи 6,1–7,0, даны рекомендации по диете и водному балансу (не менее 2 литров мочи в сутки).
При повторной консультации в клинике в ноябре 2013 г. отмечена положительная динамика в состоянии пациента – приступы подагры не более 1 раза в год, при...
