Механизмы потери альбумина на фоне применения современных методов заместительной почечной терапии

В статье рассматриваются вопросы заместительной почечной терапии (ЗПТ) с учетом новейших знаний в области физики
и химии полимерных диализных мембран. Приведены существующие и исторические сведения о классификации мембран для гемодиализа. В обзоре также рассматриваются вопросы классификации диализных мембран, исходя из целесообразности их применения для конкретной клинической ситуации, с целью достижения более эффективного гемодиализа и его модификаций, а также увеличения безопасности процедуры и снижения эпизодов реакции бионесовместимости. Оценено влияние потери альбумина при применении различных методов экстракорпоральной аппаратной детоксикации и перитонеального диализа на качество жизни и выживаемость пациентов с терминальной почечной недостаточностью. Описаны механизмы потери белков при ЗПТ путем адсорбции на мембране гемодиализатора, конвективного переноса и элиминации в диализат. Кроме того, представлены возможности анализа адсорбированных белковых фракций при различных патологических состояниях. Обсуждаются вопросы потенцирующего влияния гипоальбуминемии в качестве независимого фактора риска неблагоприятных исходов у пациентов, получающих ЗПТ. Определение уровня альбумина и его потерь в ходе процедур замещения утраченной функции почек представляется рутинным методом, позволяющим косвенно контролировать основной и энергетический обмены, от активности которых зависит прогноз лечения методами экстракорпоральной детоксикации.

Актуальность

Хроническая болезнь почек (ХБП) входит в число десяти ведущих причин снижения качества и продолжительности жизни населения планеты [1, 2]. Современные подходы к адекватной компенсации утраченной функции почек пациентов с терминальной почечной недостаточностью (ТПН) чаще всего связаны с применением методов аппаратной экстракорпоральной мембранной детоксикации. Большинство пациентов с ТПН получают заместительную почечную терапию (ЗПТ) путем гемодиализа (ГД) и его модификаций [3]. При этом выбор оптимального метода ЗПТ требует учета факторов, связанных с характером не только течения основного заболевания, которое привело к развитию ХБП, но и социально-бытовых и фармако-экономических аспектов, индивидуальных предпочтений пациента, его комплаентности, наличия коморбидной патологии, доступности того или иного метода ЗПТ и некоторых других [4].

По данным Международного регистра ХБП, показатели смертности пациентов, получающих ЗПТ путем ГД, в течение последнего десятилетия снижаются [5, 6]. Тем не менее смертность в этой группе пациентов в 10 раз выше, чем в общей популяции [7]. Среди факторов риска (ФР), ответственных за более высокую смертность больных этой категории, наиболее прогностически неблагоприятными являются пожилой возраст, использование центральных венозных катетеров в качестве постоянного сосудистого доступа, гипоальбуминемия, гиперфосфатемия, онкологическая патология и хроническая сердечная недостаточность [8]. Существующие клинические рекомендации и экспертные мнения в качестве меры, способной влиять на прогноз пациентов с ТПН, чаще всего предлагают увеличение времени процедуры ГД [9].

В 19-месячном исследовании A.P. Sharma et al. выявили, что додиализный уровень сывороточного альбумина у пациентов, получающих лечение ГД, является лучшим прогностическим ФР смертности, чем уровень альбумина на старте диализной терапии [10]. Кроме того, степень снижения уровня альбумина коррелировала с 5-летним риском смерти пациентов, получавших ЗПТ. Важно отметить, что уровень сывороточного альбумина является ключевым показателем оценки характера и адекватности питания пациента с ТПН [11–16].

Гипоальбуминемия у пациентов, получавших ГД, в течение 6 месяцев была связана с повышением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [15]. У пациентов с ТПН гипоальбуминемия ассоциирована с более низкими значениями уровня гемоглобина и показателем эффективности ЗПТ, чем у пациентов с нормальным или повышенным уровнем сывороточного альбумина [17]. Стоит отметить, что причинами развития гипоальбуминемии в этой группе больных оказались неадекватный ГД [18], перегрузка жидкостью, воспалительные и инфекционные заболевания [19, 20], сопутствующая патология [21] и дизгевзия [22]. Вместе с тем низкий нутритивный статус пациентов, получающих ГД-терапию, представляется многофакторным процессом, связанным с накоплением уремических токсинов, системным воспалительным процессом, оксидативным стрессом, психическими расстройствами, потерей глюкозы, аминокислот и других необходимых веществ в течение процедуры ГД [72].

В то же время хроническая потеря альбумина во время процедур ГД или его модификаций является ФР, ассоциированный с повышенной заболеваемостью и смертностью у пациентов, получающих ЗПТ [23].

По данным корейских исследователей, у пациентов, получающих ЗПТ путем ГД, уровни сывороточного альбумина, С-реактивного белка (СРБ) и число лейкоцитов периферической крови (WBC) служат независимыми ФР, ассоциированными с повышением общей смертности, в т.ч. от ССЗ и инфекционных осложнений. В своей работе исследователи выявили тенденцию увеличения смертности пациентов, получающих ГД, при включении значения уровня сывороточного альбумина в качестве потенцирующего ФР в уравнение прогнозирования исходов ЗПТ при любой комбинации обсуждаемых ФР. Так, сочетание альбумина с СРБ, или СРБ и WBC, или с СРБ, WBC и ферритином достоверно ухудшает прогноз ТПН, увеличивает риск развития ССЗ и частоту осложнений ГД-терапии. При этом каждый из рассматриваемых ФР может выступать в роли самостоятельного неблагоприятного предиктора формирования сердечно-сосудистой патологии или инфекционного процесса. Вместе с тем сочетание обозначенных факторов с учетом уровня сыворото...

Литвинов А.С., Гасанов М.З., Кузнецова Ю.В., Гергия С.Р., Шевченко С.В.