Механизмы воздействия антибиотиков на кишечник, роль Энтерола в профилактике и лечении антибиотик-ассоциированной диареи у детей

Обсуждается проблема возникновения, диагностики и лечения антибиотико-ассоциированной диареи (ААД). Дана характеристика основных клинических форм ААД и принципы ее диагностики у детей. В случае появления диареи на фоне курса антибиотикотерапии, если возможно, необходимо отменить применяемый антибиотик. При любой из клинических форм ААД показано назначение пробиотиков, в случае необходимости продолжения антибиотикотерапии по поводу основной патологии производят смену антибиотика на менее опасный. Среди известных пробиотиков только два доказали свою эффективность в лечении ААД: Saccharomyces boulardii (Энтерол) и Lactobacillus rhamnosus GG (LGG). Однако сравнительные данные по изучению результатов лечения ААД этими пробиотиками показали, что S. boulardii превосходят LGG по эффективности.

Антибиотикотерапия, являясь несомненным достижением медицины середины XX в., позволила справиться со многими тяжелыми инфекциями, но оказалась отнюдь не безобидным методом лечения. Лечение антибиотиками (АБ) может сопровождаться различными побочными эффектами, что зависит от механизма действия препарата, широты его антибактериального спектра, пути введения и элиминации, а также длительности курса. Хорошо известны нефро- и ототоксическое действия аминогликозидов; развитие аллергических реакций в виде крапивницы, отека Квинке и даже анафилактического шока, особенно на антибиотики пенициллинового ряда; воздействие фторхинолонов на хрящевую ткань, тетрациклина – на зубы в период их роста и т. д.

Одними из наиболее распространенных побочных эффектов являются различные диспепсические расстройства: боль в животе, тошнота, метеоризм, однако чаще других наблюдается диарея. Механизмы антибиотико-ассоциированной диареи (ААД) различны. Ряд АБ может оказывать прямое воздействие на структуру кишечного эпителия (неомицин, амоксициллин/клавуланат), другие – на кишечный кровоток (пенициллин, сульфаниламиды), третьи способны стимулировать мотилиновые рецепторы и ускорять моторику кишки (эритромицин), но главной причиной ААД является влияние АБ на экосистему кишечника [1].

В результате антибиотикотерапии происходит уменьшение численности резидентной флоры, выполняющей защитную барьерную функцию, в результате чего нарушается “колонизационная резистентность” и увеличивается число условно-патогенных микроорганизмов. Параллельно нарушаются метаболические процессы, обусловленные кишечной микрофлорой, и в организме могут накапливаться потенциально токсичные продукты. Подавление облигатной микрофлоры может сопровождаться нарушением деконъюгации желчных кислот и как следствие – секреторной диареей. Накопление непереваренного микрофлорой муцина в просвете кишки может связывать катионы Na, К, Ca и вызывать осмотическую диарею; уменьшение пула короткоцепочечных жирных кислот и накопление нерасщепленных углеводов также поддерживает осмотическую диарею.

Эпидемиология

Эпидемиологическое исследование, проведенное во Франции, показало, что из 650 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет, получавших антибиотикотерапию продолжительностью 7–10 дней, диарея (жидкий стул чаще 3 раз в сутки на протяжении не менее 2 дней) отмечалась у 11 % [2]. Наибольшую опасность представляют АБ широкого спектра (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин), а также клиндамицин, линкомицин, тетрациклин, цефтриаксон, цефиксим; слабее влияют АБ, плохо проникающие в кишечник из крови (пенициллин, аминогликозиды), и АБ узкого спектра. По данным Bouhnik Y. (2006), ААД развивается у 5–10 % пациентов, получающих ампициллин, 10–25 % – амоксициллин/клавуланат, 15–20 % – цефалоспорины 3-го поколения и лишь у 2–5 %, получающих другие антибиотики [3]. Парентеральное введение АБ при условии их энтерогепатической циркуляции не снижает риска ААД, за исключением аминогликозидов, введение которых никогда не сопровождается развитием диареи [4].

В таблице представлено две группы факторов риска ААД: обусловленные свойствами антибиотика и вызванные особенностями организма хозяина.

Этиология

Антибиотико-ассоциированная диарея этиологически может быть связанной с различными микробами: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella oxytoca, Staphylococcus aureus и др., грибами рода Candida, но наиболее тяжелые ее формы обусловлены Clostridium difficile.

C. difficile – это грамположительный облигатный анаэроб, образующий споры, которые позволяют ему длительно выживать в окружающей среде, встречается у людей и домашних животных, растет медленно на селективных средах, содержащих циклосерин и цефокситин, обогащенных фруктозой и яичным желтком. Клостридиоз – это типичная нозокомеальная инфекция. В литературе описаны вспышки клостридиоза в больницах, причем только 7 % пациентов стационаров являются носителями C. difficile при поступлении и 21 % становятся таковыми за время пребывания в стационаре [5]. Источником инфекции могут быть туалеты, ванные, швабры, тапки медперсонала, лестницы, стены больничных палат. Микроб обнаруживают на руках персонала, он может длительно сохраняться под кольцами на пальцах. C. difficile может распрос...

Корниенко Е.А.