Междисциплинарные аспекты в диагностике и лечении мочекаменной болезни

10.09.2019
4

Мочекаменная болезнь (МКБ) – это многофакторное заболевание обмена веществ, являющееся результатом взаимодействия­ генетических, экологических факторов, непосредственно связанное с образом жизни и приводящее к формированию камней в чашечно-лоханочной системе. Распространенность в мире составляет от 1 до 20% в различных регионах. Многофакторность причин, приводящих к нарушению обмена камнеобразующих веществ, множественных ферментных и гормональных нарушений настоятельно требует привлечения в процесс обследования и лечения пациента с мочекаменной болезнью специалистов различных медицинских специальностей – урологов, генетиков, специалистов лабораторной диагностики, специалистов лучевой диагностики, диетологов, эндокринологов, специалистов физио- и бальнеотерапии, врачей общей практики.

В современных условиях ведущую роль в диагностике МКБ играют специалисты лучевой диагностики. Ультразвуковое исследование является наиболее доступным и высокоэффективным методом выявления камней в различных отделах мочевых путей. Широко внедренное в практическое применение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) позволяет получить исчерпывающую информацию о характеристиках камня, оценить состояние почек и мочевых путей, что позволяет взвешенно подойти к выбору консервативного лечения или различных способов хирургического пособия. Двухэнергетическая компьютерная томография в дополнение к возможностям МСКТ с высокой долей вероятности позволяет предсказать химический состав конкремента и оказать весомое участие в выборе способа лечения больного, в том числе проведения литолитической терапии.

Около 50–60% возникновения МКБ генетически предрасположены. Моногенные формы генетических нарушений характеризуются тяжелыми фенотипическими изменениями, приводящими к выраженным нарушениям обмена камнеобразующих веществ и прогрессирующим нарушениям функции почек. Общая вероятность развития МКБ у лиц первой линии родства и более отдаленных составляет 15–65%, при этом только у 5–20% пациентов с МКБ есть родственники, страдающие этим заболеванием. Мужское население страдает МКБ чаще, чем женщины в 1,5–2,5 раза по всему миру. Однако в последние десятилетия отмечается сужение гендерного разрыва в заболеваемости МКБ, что, по мнению большинства ученых, обусловлено изменениями в диете, увеличением частоты метаболического синдрома, в том числе частоты ожирения и сахарного диабета. Например, в США показатель гендерного разрыва изменился за 30 лет (с 1970 по 2000 г.) с соотношения 3:1 до 1,3:1.

Диетический фактор играет ведущую роль в риске возникновения, прогрессирования и рецидивирования МКБ. Распространение ожирения в мире с 1980 г. увеличилось более чем в два раза. Параллельно с увеличением веса и индекса массы тела среди мужчин и женщин отмечается увеличение распространенности и риска возникновения МКБ. У пациентов с тремя или более признаками МС наблюдается более высокая распространенность нефролитиаза. Тучные люди (ИМТ ≥30 кг/м2) с большей вероятностью будут иметь более низкие показатели рН мочи, выраженную гиперурикозурию, гиперкальциурию и гипоцитратурию. Инсулинорезистентность приводит к окислению мочи не только за счет увеличения экскреции водорода, но и вследствие снижения выделения ионов аммония, обусловленного липотоксичностью в отношении нефроцитов; усиливает почечное потребление органических кислот, необходимых для производства бикарбоната, и способствует накоплению мочевой кислоты. Патология паращитовидных желез и щитовидной железы оказывает непосредственное влияние на обмен в первую очередь кальция и фосфора, участвующих в образовании наиболее распространенных кальцийсодержащих камней в мочевых путях. МКБ с образованием кальциевых камней либо нефрокальциноз отмечается у 40–50% больных с клиническими признаками первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ). В настоящее время нередко выявляется нормокальциемический гиперпаратиреоз, при котором уровень общего кальция лишь незначительно превышает норму либо повышается эпизодически. Причинами развития нормокальциемического гиперпаратиреоза являются почечная недостаточность (нарушение канальцевой реабсорбции кальция), нарушение всасывания кальция в кишечнике, авитаминоз D. Надо отметить, что преходящая нормокальциемия может встречаться на ранних стадиях развития первичного гиперпаратиреоза. Обнаружение нарушений пуринового, жирового, углеводного обмена, обмена кальция и фосфора, безусловно, требует участия эндокринологов и ревматологов в обследовании пациента с мочекаменной болезнью.

Роль добавления витамина D у больных с МКБ остается спорной. Некоторые исследователи расценивают использование добавок витамина D как фактор риска развития и рецидивирования мочекаменной болезни, а переизбыток витамина D неоспоримо является вредным. В то же время терапия дефицита витамина D не должна быть ограничена из-за наличия МКБ, так как некоторые исследования не показали связи между сывороточным уровнем витамина D и суточной экскрецией кальция с мочой.

Существуют доказательства связи артериальной гипертонии и мочекаменной болезни. Выводы Третьего национального обследования здоровья и питания (NHANES III) показали увеличенную частоту гипертонии среди женщин камнеобразователей на 69%, чем среди лиц, не болеющих МКБ. Однако в то же время различия среди мужчин отмечены не были. Пациенты с наиболее частым проявлением нарушений пуринового обмена – подагрой, даже после корректировки на возраст, пол, ИМТ, расу, гипертонию имеют более высокую вероятность развития МКБ (на 49%). Таким образом, в комплексном обследовании пациентов с МКБ с признаками метаболического синдрома, сахарного диабета, ожирения непосредственное участие должны принимать не только эндокринологи, а также терапевты и врачи общей практики.

Небольшое потребление жидкости приводит к образованию меньшего количества высококонцентрированной мочи и может предрасполагать к перенасыщению ее солями и активизировать камнеобразование. Соответственно, значительное употребление жидкости может привести к снижению частоты рецидивов и удлинению интервалов между эпизодами рецидива камня. Применение подслащенных соков с высоким содержанием консерванта, как правило, вит. С, напитков с высоким содержанием фруктозы приводит к повышению уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, снижению сывороточного ионизированного кальция с небольшим увеличением ПТГ, снижению рН мочи, увеличению кальция и оксалата мочи и уменьшению магния в моче. К выработке рекомендаций, направленных на коррекцию пищевых пристрастий необходимо привлечение специалистов по лечебному питанию. Анализ пищевых продуктов и их роли в профилактике литогенеза в целом имеет большое значение. Изменение диеты для предотвращения рецидивирования мочевых камней может помочь многим людям, страдающим нефролитиазом, избежать рецидивов и осложнений, соответственно, стоимость диагностики и лечения может быть значительно снижена. Основными диетическими рекомендациями в плане профилактики возникновения и рецидивирования МКБ остается достаточно высокое потребление кальция, ограничение поступления оксалатов, животного белка, углеводов и натрия. Таким образом, в комплексном обследовании пациентов с признаками метаболического синдрома, сахарного диабета, ожирения, артериальной гипертонии непосредственное участие должны принимать не только эндокринологи, терапевты и врачи общей практики, но и врачи-диетологи. Сочетание диеты и физических упражнений наиболее эффективно, чем только диета или только физические упражнения в профилактике мочевых камней у лиц с МС. Диетические рекомендации должны быть руководящими принципами. Каждый пациент должен оцениваться индивидуально. Диетические изменения должны быть адаптированы к специфическому метаболическому профилю каждого отдельного пациента. Диетические подходы в предотвращении гипертонической болезни в стиле DASH могут быть перспективными в плане снижения риска заболеваемости МКБ за счет повышения уровня цитрата в моче.

Таким образом, диагностика и лечение МКБ требует мультидисциплинарного подхода, совместного и комплексного обследования и лечения с участием различных специалистов – специалистов лучевой терапии, терапевтов, эндокринологов, кардиологов, ревматологов, диетологов и, конечно, урологов.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь