Акушерство и Гинекология №10 / 2023
Междисциплинарный консенсус по использованию высокоинтенсивной импульсной магнитной терапии для лечения нейрогенной тазовой боли при пудендальной нейропатии
1) ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия;
2) ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия;
3) ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия;
4) ФГБОУО ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия;
5) ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;
6) ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» ФМБА России, Москва, Россия;
7) ГБУЗ ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова ДЗМ, Москва, Россия;
8) ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва, Россия;
9) ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», Москва, Россия;
10) ФГБОУ ДПО РМАНПО, Москва, Россия;
11) ОЧУ ДПО «Институт междисциплинарной медицины», Москва, Россия;
12) ФБУ ЦКБ гражданской авиации, Москва, Россия;
13) ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия;
14) ГАУЗ МНПЦ МРВСМ ДЗМ, Москва, Россия;
15) ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва, Россия;
16) ГБУЗ МО МОНИИАГ, Москва, Россия;
17) АНО «Центр клинической и экспериментальной хирургии», Москва, Россия;
18) ФГБУ ДПО СПбИУВЭК Минтруда России, Санкт-Петербург, Россия;
19) ФГАОУ ВО Белгородский государственный НИУ «БелГУ», Белгород, Россия;
20) ООО Медицинская компания «Эльф», Владимир, Россия;
21) ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия;
22) ГБУЗ ГКБ № 52 ДЗМ, Москва, Россия;
23) НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, Москва, Россия;
24) ГБУЗ «НИИ – ККБ №1 им. профессора С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края, Краснодар, Россия;
25) ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, Россия;
26) Клиника доктора Диланяна, Москва, Россия;
27) ФГБОУ ВО «МГУ им. М.В. Ломоносова», обособленное подразделение МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова, Москва, Россия;
28) ГБУЗ МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ, Москва, Россия;
29) ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия;
30) ООО «Медицина», Клиника «Доктор PROF», Москва, Россия;
31) Клинический госпиталь «Лапино» Группы компаний «Мать и дитя» (ООО «ХАВЕН»), Московская область, Россия;
32) Клиника высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова СПбГУ, Санкт-Петербург, Россия;
33) Детская клиника «Фэнтези», Москва, Россия;
34) ФГБОУ ВО ИвГМА Минздрава России, Иваново, Россия
В статье представлены разработанные в НМИЦ колопроктологии имени А.Н. Рыжих протоколы метода высокоинтенсивной импульсной магнитной терапии в лечении нейрогенной тазовой боли, включающей экстракорпоральную промежностную, транслюмбосакральную и транскраниальную магнитную терапию. Цель: Оценить мнение экспертов и разработать согласительный документ по использованию протоколов высокоинтенсивной импульсной магнитной терапии для лечения больных хронической нейрогенной тазовой болью. Материалы и методы: Приглашены к участию в опросе 55 человек, приняли участие – 55, что составило 100%. Все полученные ответы с замечаниями и рекомендациями были проанализированы и сгруппированы. Результаты: В ходе настоящей работы проведена оценка мнений респондентов относительно вариантов применения высокоинтенсивной импульсной магнитной терапии для лечения хронической нейрогенной тазовой боли, и достигнут междисциплинарный консенсус по использованию данного метода терапевтического воздействия в России. Получена высокая согласованность мнений экспертов о целесообразности использования разработанного алгоритма лечения в ходе первого тура принятия решений — уровень согласия составил более 80% по всем вопросам, что позволило избежать повторного их вынесения на второй круг голосования. Высказанные предложения специалистов и экспертов позволили внести ряд улучшений в разрабатываемый терапевтический алгоритм. Выводы: 1. Согласованный в настоящей работе протокол высокоинтенсивной импульсной магнитной терапии для лечения больных с хронической нейрогенной тазовой болью одобрен мультидисциплинарным консенсусом специалистов. 2. Представленный консенсусный протокол нуждается в изучении и апробации в рамках контролируемого клинического исследования.
Вклад авторов: Фоменко О.Ю. – концепция и дизайн исследования, написание текста; Фоменко О.Ю., Белоусова С.В., Некрасов М.А. – сбор и обработка материала; Ачкасов С.И., Шелыгин Ю.А., Башанкаев Б.Н., Порядин Г.В., Мартынов М.Ю., Морозов Д.А., Аполихина И.А., Войтенков В.Б., Бородулина И.В., Супонева Н.А., Бакулин И.С., Пойдашева А.Г., Чагава Д.А., Попов А.А., Шорников П.В., Синкин М.В., Диланян О.Э., Извозчиков С.Б., Исагулян Э.Д., Маркарьян Д.Р., Малинина О.Ю., Марченко В.А., Румянцев А.С., Силантьева Е.С., Никитюк Д.Б., Морозов С.В., Тетерина Т.А., Древаль О.Н., Салмаси Ж.М., Катунина Е.А., Касян Г.Р., Гвоздев М.Ю., Куликов А.Г., Романов Д.В., Шкода А.С., Федоров А.А., Титов А.Ю., Данилов М.A, Команцев В.Н., Екушева Е.В., Николаев С.Г., Маслюкова А.В., Грошилин В.С., Генов П.Г., Данилов А.Б., Ромих В.В., Захарченко А.В., Канаев С.П., Пучков К.В., Трошина Е.М., Давлетшина В.В., Кашников В.Н., Алешин Д.В., Реутова А.А., Коршунова Е.С., Щёголев А.И., Пименова Е.С., Черепахина Н.Л., Ипатова М.В. – редактирование.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Для цитирования: Фоменко О.Ю., Шелыгин Ю.А., Аполихина И.А., Башанкаев Б.Н., Мартынов М.Ю., Морозов Д.А., Шкода А.С., Порядин Г.В., Супонева Н.А., Бакулин И.С., Пойдашева А.Г., Никитюк Д.Б., Морозов С.В., Бородулина И.В., Тетерина Т.А., Данилов А.Б., Древаль О.Н., Чагава Д.А., Салмаси Ж.М., Коршунова Е.С., Катунина Е.А., Касян Г.Р., Гвоздев М.Ю., Исагулян Э.Д., Куликов А.Г., Романов Д.В., Реутова А.А., Румянцев А.С., Попов А.А., Пучков К.В., Федоров А.А., Команцев В.Н., Екушева Е.В., Войтенков В.Б., Николаев С.Г., Грошилин В.С., Генов П.Г., Ромих В.В., Захарченко А.В., Шорников П.В., Синкин М.В., Диланян О.Э., Извозчиков С.Б., Маркарьян Д.Р., Данилов М.A., Щёголев А.И., Малинина О.Ю., Марченко В.А., Силантьева Е.С., Канаев С.П., Трошина Е.М., Давлетшина В.В., Пименова Е.С., Кашников В.Н., Титов А.Ю., Алешин Д.В., Белоусова С.В., Некрасов М.А., Маслюкова А.В., Черепахина Н.Л., Ипатова М.В., Ачкасов С.И. Междисциплинарный консенсус по использованию высокоинтенсивной импульсной магнитной терапии для лечения нейрогенной тазовой боли при пудендальной нейропатии. Акушерство и гинекология. 2023; 10: 160-176 https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.117
По данным Клинических рекомендаций Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) 2022 г., «хроническая тазовая боль (ХТБ) определяется как постоянная или персистирующая боль, которая ощущается* в структурах, связанных с тазом, у мужчин или женщин. Она часто сопровождается негативными когнитивными, поведенческими, сексуальными и эмоциональными реакциями, а также симптомами, свидетельствующими о нарушении функции нижних мочевых путей, сексуальной сферы, кишечника или гинекологических функций».
При наличии ноцицептивной боли, которая со временем становится хронической/персистирующей, она должна быть непрерывной или рецидивировать в течение не менее 3 месяцев (в соответствии с МКБ-11). При циклической боли допустимо использовать период времени более 6 месяцев.
При неострой боли и признаках центральной сенсибилизации боль можно расценивать как хроническую, вне зависимости от длительности. Синдромы ХТБ можно разделить на состояния с хорошо описанной патологией (например, инфекция или рак) и состояния без явной патологии. Для описания первой группы предлагается использовать термин «тазовая боль, связанная со специфическими заболеваниями», а для описания второй группы – «синдром хронической тазовой боли» [1]. «В новой классификации МКБ-11 эти группы получили новые названия: первая будет называться хронической вторичной тазовой болью, вторая – хронической первичной тазовой болью». Последующая классификация относится только к синдрому хронической первичной тазовой боли. Синдром хронической первичной тазовой боли (СХПТБ) является хронической тазовой болью, при которой не доказано наличие инфекции или другой локальной патологии, которая могла бы обусловливать боль. Он часто сопровождается негативными когнитивными, поведенческими, сексуальными и эмоциональными реакциями, а также симптомами, свидетельствующими о нарушении функции нижних мочевых путей, сексуальной сферы, кишечника или гинекологических функций. СХПТБ относится к ХТБ.
В соответствии с данными Международной ассоциации тазовой боли выделено 6 облигатных для данного заболевания признаков: 1) длительность болевого синдрома ≥6 месяцев; 2) низкая эффективность терапии; 3) несоответствие выраженности боли по ощущениям пациента выраженности повреждения ткани; 4) наличие признаков депрессивного расстройства; 5) прогрессирующее ограничение физической активности; 6) наличие поведенческих расстройств [2, 3].
Хроническими болями в тазу страдают по разным данным от 7 до 24% населения земли; существует более ста заболеваний, в клинической картине которых основным симптомом является хроническая тазовая боль [4, 5]. Выделяют гинекологические, урологические, желудочно-кишечные, сосудистые, скелетно-мышечные, неврологические, психологические причины ХТБ [5, 6].
Согласно Клиническим рекомендациям Европейской ассоциации урологов 2022 г., в пункте 3.2.5.8. описывается «сопутствующая патология при синдромах тазовой боли», в том числе и повреждение нерва. Спинальная патология и любая другая патология по ходу пораженного нерва могут вызывать нейропатическую боль в зоне его иннервации. Кроме того, повреждение нерва могут вызывать неопластические заболевания, инфекция и травма, хирургический разрез и послеоперационный рубец [7].
«Срамной нерв может поражаться на следующих уровнях: 1) грушевидная мышца. Например, в рамках синдрома грушевидной мышцы: в ряде случаев нерв проходит через мышцу и может ею сдавливаться; в других случаях проблема связана с гипертрофией или спазмом мышцы; 2) крестцово-остистые и крестцово-бугорковые связки (около 42% случаев); 3) в канале Алькока, медиальнее внутренней запирательной мышцы, в ее фасции (до 26%); 4) на нескольких уровнях (в 17% случаев); 5) зона повреждения определяет локализацию ощущаемой боли и характер сопутствующих симптомов (чем дистальнее повреждение, тем реже вовлекается анальная область)» [1, 8].
Механизм развития туннельных форм пудендоневропатии (ПНП) связан с анатомическими особенностями расположения полового нерва. Он формируется из S2, S3, S4 спинномозговых нервов и является одной из коротких ветвей крестцового сплетения [8].
Исследование, посвященное нейрогенному (неврогенному, нейропатическому, невропатическому) варианту хронической тазовой боли, проведено Neill M.E. [9].
По Sсhmidt R.A. (1991), одна из основных причин нейрогенной тазовой боли – компрессия или натяжение n. pudendus [10].
По МКБ-10 пудендальная нейропатия (невропатия) относится к G58.8 Другие уточненные виды мононейропатий. Согласно МКБ-11, в отдельную рубрику вынесена нейропатическая боль – MG30.5 Хроническая нейропатическая боль, принципы лечения которой основываются на патофизиологических механизмах, с разделением на: MG30.50 Хроническая центральная нейропатическая боль и MG30.51 Хроническая периферическая нейропатическая боль [1...
