Междисциплинарный подход к ведению детей с обструктивными уропатиями как основа профилактики прогрессирования хронической болезни почек

Цель. Проанализировать течение и исходы обструктивных уропатий у детей и на основе междисциплинарного подхода определить пути профилактики прогрессирования хронической болезни почек.
Материал и методы. Проанализированы данные о 265 детях с обструктивными уропатиями (гидронефроз, мегауретер), наблюдаемых с 1999 и по 2010 г. в возрасте от месяца до 17 лет. У 145 детей с мегауретером ретроспективно проанализированы исходы почечного поражения. Проспективное наблюдение проведено за 120 детьми с гидронефрозом или мегауретером.
Результаты. При ретроспективном анализе исходов заболевания выздоровление отмечено у 38,6 % детей, у 14,5 %
терминальная почечная недостаточность (ТПН), исход в ХБП отмечен у 46,9 %. Снижение СКФ при 3-летнем проспективном наблюдении констатировано у 30 % детей.
Заключение. Ранняя диагностика обструктивной нефропатии и совместное наблюдение этих пациентов нефрологом и урологом позволяют добиваться снижения темпа прогрессирования почечной недостаточности.

Введение

Обструктивная уропатия – комплекс структурных и функциональных изменений мочевыводящих путей из-за нарушения оттока мочи вследствие обструкции. Обструкция, возникшая антенатально на ранних сроках эмбрионального развития, приводит к формированию дисплазии, гипоплазии, обструктивным кистозным изменениям. Антенатальная обструкция на более поздних этапах гестации приводит к гидронефрозу, уретерогидронефрозу [1, 2].

Врожденные обструктивные уропатии составляют 41 % среди всех причин, приведших к формированию хронической почечной недостаточности (ХПН) в детском возрасте в России [3].

Успехи в изучении естественного течения и последствий урологических пороков развития, а также прогресс и усовершенствование медицинских навыков и хирургической техники привели к необходимости интердисциплинарного подхода ко многим урологическим состояниям [4, 5]. Во многих центрах мира эффективная кооперация детского нефролога, радиолога и уролога обусловила прогресс успешного лечения большинства пациентов.

В современных условиях отработаны тактика пренатальной диагностики аномалий развития органов мочевой системы и

этап постнатального их выявления, закрепленные в приказах и стандартах наблюдения за детьми первого года жизни [1, 6, 7]. Сформировалось понимание того, что дети с аномалиями развития мочевой системы нуждаются в длительном наблюдении не только уролога, но и нефролога, который
должен определять стратегию нефропротективной терапии. Эта тактика хорошо отработана при рефлюкс-нефропатиях [8]. Однако в современной практике урологическая часть проблемы обструктивных уропатий заключается в контроле над результатами проведенного вмешательства по восстановлению тока мочи, пластики мочевых путей. Нефрологическая часть становится очевидной при развитии вторичного хронического пиелонефрита, артериальной гипертензии, ХПН. Существует определенный временной разрыв между благополучно проведенной операцией и манифестацией
таких осложнений, как ХПН. Именно в этом промежутке времени возможно латентное формирование хронической болезни почек (ХБП) и ее прогрессирование. Сделать этот процесс контролируемым позволят междисциплинарный подход к оценке здоровья ребенка и проведение профилак-
тики ХБП.

По данным литературы, внутриутробная задержка развития плода и недоношенность связаны с повышенным риском тяжелой болезни почек. Л.С. Приходина, В.В. Длин, М.С. Игнатова [9] отмечают, что малая масса при рождении – фактор риска прогрессирования стероидрезистентного нефротического синдрома. С этих позиций представляет интерес взаимосвязь массы тела при рождении ребенка с обструктивной уропатией и развитием ХБП. В настоящее время ведущие урологи уделяют серьезное внимание механизмам раннего формирования ХБП у взрослых урологических пациентов, в частности при мочекаменной болезни [10]. Термин ХБП в педиатрии впервые применен R.J. Hogg [11] в 2003 г. как заимствованный из терапевтической практики. Определение ХБП, классификация ее по стадиям в педиатрии не отличаются от классификации у взрослых [11].
Цель исследования– проанализировать течение и исходы обструктивных уропатий у детей и на основе междисциплинарного подхода определить пути профилактики прогрессирования ХБП.

Материал и методы

Всего под наблюдением были 265 детей с обструктивными уропатиями в возрасте от 1 месяца до 17 лет. Изучен катамнез 145 детей с мегауретером, пролеченных и прооперированных в 1999–2006 гг. Проспективно наблюдались 120 детей, в т. ч. 102 с гидронефрозом, 18 с мегауретером. Наблюдение
выполнено в течение 2008–2010 гг. в отделениях детской урологии и нефрологии Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина (СОКБ). Все дети были прооперированы.

В работе применялись клинико-анамнестические, лабораторные, инструментальные (рентгено-урологические), бактериологические методы исследования соответственно стандарту обследования детей с обструктивными уропатиями. Проведена оценка функций почек с определением скорости
клубочковой фильтрации (СКФ) как универсального маркера неблагоприятного прогноза [12]. Части детей выполнена динамическая сцинтиграфия, компъютерная томография почек. Применялись морфологические методы анализа удаленных лоханочно-мочеточниковых и пузырно-мочеточниковых
сегментов, а также почек. ХБП диагностирована согласно критериям K/DOQI, 2003.

Результаты и обсуждение

Для ретроспективного анализа взяты дети с мегауретером, особенно серьезной патологией по своим социальным последствиям, пролеченных в 1999–2006 гг. Данные о возрастном и половом составе детей представлены в табл. 1. Дети с первичным пузырно-мочеточниковым рефлюксом в исследование
не включались.

Пренатально выявлена обструктивная уропатия (выраженная пиел...

Г.А. Маковецкая, С.С. Терехин, З.Б. Данилова, Ю.Ю. Базранова, И.В. Баринов