Терапия №6 / 2018
«Между врачами и пациентами в России – стеклянная стена» (интервью)
Часто ли российские врачи допускают ошибки? А американские? А китайские, немецкие, бразильские? К сожалению, ответа на этот вопрос нет: во многих странах мира попросту отсутствует официальная статистика врачебных ошибок (а порой даже и законодательное определение!).
Казалось бы, чем более совершенной становится медицина, тем меньше должно быть и врачебных ошибок. На деле же все не так просто, констатируют эксперты.
Диагностическая и лечебная техника все дороже и сложнее в эксплуатации, требует более жесткого контроля и высококвалифицированных, опытных кадров, на подготовку которых уходят годы. Рост возможностей диагностики и лечения приводит к выявлению новых болезней, значительному увеличению объема медицинских знаний, поэтому работа медика требует постоянного повышения уровня квалификации и становится все более узкоспециализированной. В то же время, если у пациента непростое сочетание заболеваний, то узкому специалисту порой весьма сложно поставить верный диагноз и подобрать оптимальное лечение: требуется совет старших коллег или согласованное мнение консилиума. Однако порой доктора предпочитают назначать все новые и новые обследования и консультации еще более узких специалистов. В российских реалиях ситуация осложняется взаимосвязанными проблемами жесткого дефицита медицинских кадров, скудости зарплат, перегруженности медперсонала объемом работы, беспрерывного обновления стандартов и порядков оказания медицинской помощи, что создает массу формальных (бюрократических) препятствий и т.п. Какова цена врачебных ошибок? Распространенное мнение любителей масс-медиа: по вине врачей пациенты умирают сотнями. А если и выживают, то, как правило, становятся инвалидами. К счастью, этот миф безнадежно далек от реальности. Но есть вполне реальная проблема, о которой задумываются не столько напуганные валом негативной информации пациенты, сколько врачи: рост ненужных (холостых) расходов на здравоохранение. Затраты на здравоохранения постоянно растут как в развитых, так и в развивающихся странах в связи с внедрением дорогостоящих новых высокотехнологичных методов диагностики и лечения, а также вследствие прогрессирующего старения населения. При этом, как свидетельствуют цифры, рост расходов не сопровождается адекватным приростом продолжительности жизни. Анализ показал, в ряде систем здравоохранения почти треть средств, выделяемых на здравоохранение, оказывается «выброшенной» на избыточные, неэффективные, а порой и просто опасные вмешательства. Как же избавиться от этого балласта, как обеспечить безопасную, качественную и доступную медицинскую помощь? Об этом главный редактор медклуба «Будем здоровы» (г. Ставрополь) Антон Чаблин беседовал с д.м.н., врачом-терапевтом, кардиологом – Ольгой БОЕВОЙ.
– Ольга Игоревна, медицина в России, да и во всем мире, жестко регламентирована: для выявления и лечения каждой конкретной патологии приняты клинические рекомендации и порядки оказания медицинской помощи. Как вмешательства, закрепленные в этих регламентах, могут оказаться ненужными?
– Сегодня многие эксперты согласны с тем, что определенный процент медико-санитарной помощи, предоставляемой в РФ, является дублирующей или ненужной и не способствует улучшению здоровья населения. Однако вопрос об уместности или неадекватности вмешательств, как и о необходимости сокращения их объема, весьма сложен.
Хорошо известно, что действующие порядки и стандарты оказания медицинской помощи при различных нозологиях, строгие правила применения лекарственных средств и медицинского оборудования вызывают нарекания со стороны врачей не только в России, но и во многих странах мира. В профессиональной среде существует мнение о том, что принуждение клиницистов соблюдать жестко регламентируемые подходы к объему диагностической и лечебной помощи, призванные нормировать этот объем, в ряде случаев приводит к не оптимальности медицинской помощи вследствие отсутствия практической возможности ее индивидуализации.
В этой ситуации формализации выбора стратегии и тактики лечебно-диагностического процесса минимизирована необходимость принятия ответственности за врачебный выбор, а значит, оказываются ненужными взаимопонимание и сотрудничество врача и пациента.
В то же время сегодня мы наблюдаем дрейф идеологии здравоохранения в сторону концепции пациенто-ориентированности. На практике это означает выбор помощи, который не только основан на известных доказательствах ее эффективности и безопасности, но и не дублирует ранее выполненные обследования и процедуры, действительно необходим конкретному пациенту. При этом учитывает его установки в отношении здоровья, а также корректирует их при необходимости. При этом ключевую роль в выборе того, что следует предпринять, должны играть врачи вместе со стороной, наиболее заинтересованной в повышении качества и эффективности медицинского обслуживания, т.е. с пациентами.
– Могли бы Вы пояснить суть этого подхода на примерах из практики?
– Давайте рассмотрим варианты помощи при ишемической болезни сердца. Очень важная медицинская и социальная проблема, согласитесь. Молодые люди, в особенности мужчины, в зоне особого риска, так как зачастую ишемическая болезнь сердца манифестирует у них фатальным острым инфарктом миокарда. Инфаркты ежегодно уносят жизни более 60 тысяч россиян, в том числе молодых и трудоспособных.
Помощь пациентам с острым коронарным синдромом в России активно развивается уже немало лет. Появилась сеть сосудистых центров, позволяющих с помощью экстренных диагностических и лечебных малоинвазивных вмешательств не только спасти таких пациентов, но и предотвратить развитие инфаркта, а значит, и снизить риск инвалидизации. Но в какой-то момент количество таких вмешательств стало очень быстро нарастать. И, как оказалось, не всегда эти вмешательства выполняются по делу.
Если у человека острое состояние, то работает принцип: лучше переделать, чем недоделать, ведь при спасении жизни больного инфарктом миокарда счет идет на минуты.
Но, если за помощью обращается стабильный пациент, у которого нет ярко выраженных жалоб, или он не является кандидатом на инвазивное лечение в силу тяжелой сопутствующей патологии или других причин, или в принципе отказывается от него, то большой вопрос, стоит ли выполнять инвазивную диагностику? Скажем, ангиографию, которая несет риски, как любое другое вмешательство. Доказательная база восстановления кровотока хирургическим путем у таких больных в настоящее время продолжает пополняться. Решение вопроса в каждом случае требует подробного обсуждения перспектив и рисков и разделения ответственности с пациентом.
– Какие конкретно меры, с Вашей точки зрения, могли бы способствовать внедрению пациенто-ориентированного подхода?
– Десять лет назад Ричард Смит, редактор British Medical Journal (BMJ), создал раздел журнала под названием «Меньше – это больше» (девиз заимствован у архитектора Людвига Мис ван де Роэ) ссылаясь на риск, который несут избыточные диагностические исследования/вмешательства, имеющие место порой в результате решений врача или пациента, а иногда и вследствие технических проблем или ошибок. Большой объем данных, накопившихся по проблеме гипердиагностики и ненужного лечения, привел BMJ к решению развернуть кампанию под названием «Слишком много медицины». Эта инициатива имела целью привлечь внимание медицинской общественности и сформировать общественное мнение по вопросу о вреде здоровью и экономических потерях от ненужных диагностических и лечебных вмешательств.
Однако еще более революционной стала инициатива фонда Американского совета по внутренней медицине под названием «Разумный выбор». В 2012 г. эта организация предложила медицинским профессиональным организациям разработать списки клинических си...
