Меланома и беременность: особенности ведения и прогноз (клиническое наблюдение)

Актуальность

Меланома кожи (лат. melanoma, melanoma malignum) – злокачественная опухоль, результат неопластической трансформации меланоцитов – клеток, продуцирующих различные вариации пигмента меланина¹. За последние 10 лет заболеваемость меланомой в России повысилась с 4,5 до 6,1 на 100 тыс. населения. Ежегодно эта опухоль поражает 8–9 тыс. россиян. Смертность от меланомы в России (в отличие от западных стран) имеет тенденцию к росту так же, как и заболеваемость, тогда как в Европе и США растет только заболеваемость^2–5.

Споры о влиянии беременности на развитие и прогрессирование меланомы кожи начались еще 1950-х гг. Предполагалось, что беременность может вызвать опухолевую трансформацию невусов в меланому или ускорить метастазирование. Одна из теорий, поддерживающих гипотезу о возможном влиянии беременности на опухолевую трансформацию, заключается в том, что беременность считается состоянием иммунодефицита, необходимым для предотвращения развития иммунной реакции на антигены плода. Изменение в балансе клеток Th1 и Th2 аналогично иммунологическому состоянию больных онкологией⁶. Другой возможный механизм толерантности к плоду включает секрецию белка B7-H1 (СD274) клетками трофобласта, белок B7-H1 индуцирует апоптоз активированных Т-клеток. Это имеет большое значение, поскольку также сообщается, что меланома может ускользать от иммунного надзора, секретируя B7-H1.

Комбинированная секреция B7-H1 может приводить к тому, что меланома во время беременности растет и метастазирует быстрее6. Последние исследования показали роль мутаций BRAF V600E в 50% развития всех кожных меланом⁷.

Важную роль в определении прогноза играют возраст и пол больного (женщины имеют лучший прогноз), локализация опухоли, поражение лимфатических узлов, а также наличие опухолевых генов-супрессоров (CDKN2A, CDK4) и пролиферативных маркеров (PCNA, Ki-67), наличие тромбозов и тромбэмболий.

Тромботические осложнения – наиболее распространенные осложнения паранеопластического синдрома, проявляющиеся артериальными и венозными тромботическими окклюзиями, мигрирующим тромбофлебитом, эмболией легочной артерии, марантическим небактериальным тромбоэндокардитом, парадоксальными кровотечениями, тромботической микроангиопатией.

Клинически венозный тромбэмболизм и злокачественное новообразование имеют 2 основных проявления: во-первых, тромбоз может быть единственным клиническим проявлением опухолевого процесса; во-вторых, у пациенток с выявленным раком на всех стадиях заболевания может развиться тромбоз8, 9. Развитию тромбофилии у онкологических пациентов способствуют факторы, связанные с ответом на воспаление и гемодинамические нарушения, а также факторы, обусловленные самими опухолевыми клетками и связанными с опухолью макрофагами⁵. Активация системы гемостаза создает условия для роста опухоли за счет опухолевого ангиогенеза и распространения за счет метастазирования. Злокачественная опухоль инициирует ДВС-синдром и способствует оседанию окутанных фибрином опухолевых клеток в микроциркуляторном русле и возникновению метастазов.

Сочетание беременности и высокой стадии меланомы является опасным состоянием, требующим тщательной оценки риска со стороны акушера-гинеколога и онколога.

Наше клиническое наблюдение описывает это редкое сочетание, а именно выбор женщины сохранить беременность при наличии меланомы с выявленным метастазированием до наступления беременности.

Клиническое наблюдение

Пациентка К., 36 лет, поступила 18.07.14 с жалобами на боли в правых нижних отделах живота, тошноту, слабость. Доставлена бригадой СМП в родильный дом с диагнозом: «беременность 34–35 недель; Острый аппендицит?».

Из анамнеза известно, что перенесла ОРВИ, детские инфекции, миопия средней степени (-6Д). Менструальная функция без особенностей. Гинекологические заболевания отрицала. Беременность вторая, первая в 2008 г. закончилась своевременными родами через естественные родовые пути крупным плодом (девочка, 4050 г, 8/9 баллов по шкале Апгар).

В 2010 г. установлен диагноз меланомы кожи передней брюшной стенки IIA стадии, рT2bN0M0. В январе 2011 г. было произведено комплексное лечение в виде широкого иссечения с сеансом интраоперационной фотодинамической терапии в ФГБУ МНИОИ им. П.А. Герцен...