Меланома кожи: аналитический обзор литературы и клинические случаи

Меланома, злокачественная меланоцитарная опухоль, остается одной из наиболее агрессивных форм злокачественных опухолей кожи и представляет значительную проблему общественного здравоохранения. Несмотря на прогресс в ранней диагностике и лечении, меланома продолжает лидировать среди причин смерти от рака кожи. Развитие меланомы кожи (МК) – многоступенчатый процесс, включающий сложную взаимосвязь между генетическими мутациями, сигнальными путями и микроокружением опухоли. Основные факторы риска МК остаются неизменными, включая ультрафиолетовое излучение, генетическую предрасположенность, фенотип, иммуносупрессию и возраст пациента. Прогресс в молекулярной биологии позволил идентифицировать ключевые сигнальные пути, участвующие в развитии МК. Мутации в генах BRAF, NRAS, KIT и NF1 являются наиболее распространенными. Меланома характеризуется сложным взаимодействием с иммунной системой. Клеточный иммунный ответ, в котором участвуют цитотоксические Т-лимфоциты (CTL), важен для контроля опухоли, но меланома способна подавлять этот ответ. МК является сложным и гетерогенным заболеванием. За последние годы достигнут значительный прогресс в понимании молекулярных механизмов и разработке новых методов лечения. Тем не менее необходимы дальнейшие исследования для улучшения результатов лечения и профилактики этого заболевания. Ранняя диагностика имеет решающее значение для благоприятного прогноза. Авторы представляют клинические случаи меланоцитарного рака кожи из личной практики.

Введение

Меланома кожи (МК) является злокачественной опухолью нейроэктодермального происхождения, исходящей из меланоцитов и склонной к раннему метастазированию в различные органы [1–10].

По данным современной научной литературы более 80% летальных исходов от всех злокачественных новообразований кожи (ЗНО) приходится на меланому, т.к. она остается одной из самых агрессивных форм рака кожи [1–10].

Несмотря на значительные достижения в лабораторной диагностике и лечении, научные публикации свидетельствуют о ежегодном увеличении заболеваемости МК, что подтверждает актуальность указанной проблемы для мирового здравоохранения [1–10].

Целью обзорной статьи является обобщение современных знаний об эпидемиологии, патогенезе, клинических проявлениях, методах лабораторной диагностики, лечения и профилактики МК.

Эпидемиология и факторы риска МК

Заболеваемость МК растет ежегодно во всем мире, за последние десятилетия (40 лет) отмечается тенденция к увеличению частоты случаев МК среди молодых женщин в 8 раз, а среди молодых мужчин – в 4 раза. Соотношение женщин и мужчин среди заболевших МК в возрасте 20–24 лет составляет 10:4, а среди пациентов в возрасте >55 лет преобладают мужчины (16:10) [6]. МК составляет 5% общего числа ЗНО кожи, но при этом является причиной более 80% летальных исходов, приходящихся на эту группу новообразований, в отличие от базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи. В среднем ежегодный прирост показателя заболеваемости МК составляет 3–7% у представителей европеоидной расы в зависимости от той или иной этнической принадлежности [11]. Ежегодно в России МК диагностируется примерно у 12 тысяч человек (4588 мужчин и 6824 женщин, по данным за 2021 г.), что составляет 5–8 человек на 100 тыс. населения для обоих полов [3].

Ультрафиолетовое излучение – самый значимый фактор риска развития ненаследственных форм МК. Воздействие УФ-излучения можно классифицировать как прерывистое, хроническое или кумулятивное (общее) воздействие, и каждая разновидность оказывает определенное влияние на МК [4–6].

Эпидемиологические исследования, проводимые с 1950-х г., свидетельствуют, что заболеваемость и смертность от МК среди светлокожих популяций значительно выше в районах вблизи экватора, чем в более высоких широтах [12]. Установлена взаимосвязь между УФ-излучением и развитием меланоцитарных невусов. При этом большое количество меланоцитарных невусов, в свою очередь, является фактором риска развития МК. Для его развития имеет значение фоточувствительность кожи у пациента. В настоящее время выделяют шесть фототипов по Фитцпатрику по чувствительности к ультрафиолетовому облучению, среди которых I и II – отличаются наибольшей чувствительностью. Так, именно светлокожие люди с голубыми/зелеными глазами наиболее подвержены возникновению МК [13]. Научные исследования свидетельствуют, что развитие МК ассоциировано с периодической интенсивной инсоляцией и появлением солнечных ожогов, особенно с развитием пузырей в детском и подростковом возрасте [14, 15].

УФ-излучение (UV) классифицируется Международным агентством по изучению рака как канцероген группы 1, сравнимый с курением, поскольку вызывает высокую нагрузку мутаций опухоли. Возникает актуальный вопрос: «Так сколько ультрафиолетового излучения требуется, чтобы вызвать мутации в клетках кожи?». Доза UV типа B обычно выражается в единицах минимальной эритемной дозы, которая вызывает первоначальное покраснение кожи и начинающийся солнечный ожог. Фотоповреждения ДНК вызываются непосредственно UVB-излучением, которое индуцирует образование пиримидиновых поперечных связей, таких как димеры пиримидина, между соседними парами оснований ДНК. Эти изменения можно визуализировать с помощью иммунофлуоресцентных методов. Кроме того, воздействие UV типа A вызывает окислительное повреждение ДНК за счет высвобождения активных форм кислорода [13]. В медицинской литературе имеются научные исследования, проведенные на безволосых мышах, которые направлены на определение точной дозы ультрафиолета, способной вызвать мутации в клетках кожи [16]. Установлено, что всего 10–20% от минимальной дозы эритемы достаточно для запуска мутаций. Таким образом, существует научное предположение, что солнечные ожоги не являются обязательными в развитии рака кожи, для этого достаточно частой инсоляции [13–16].

Другие факторы риска МК включают: врожденный или приобретенный иммунодефицит (например, после трансплантации органов или при других заболеваниях, связанных с необходимостью принимать иммунодепрессанты); возраст старше 50 лет; факторы окружающей среды (ионизирующее излучение и некоторые химические канцерогены); использование PUVA-терапии; наличие немеланоцитарной опухоли в прошлом; наличие более 100 обычных приобретенных невусов; наличие меланомы у родственников первой линии; наличие клинически ...

Хрянин А.А., Надеев А.П., Соколовская А.В., Воробьева Н.Е., Черникова Е.В.