Мембранопролиферативный гломерулонефрит: новое в классификации и патогенезе

В настоящее время мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН) рассматривается как морфологический вариант гломерулярного повреждения, развивающийся при различном спектре нозологий. Ранее МПГН разделялся на первичный, идиопатический, и вторичный. В свою очередь первичный по локализации депозитов разделялся на МПГН I, II и III типов. В связи с появлением новых данных об этиологии и патогенезе заболевания эта классификация претерпела изменения. Изучение состава депозитов при иммунофлюоресцентной микроскопии позволило выделить особую группу нефритов, связанных с аномалиями альтернативного пути комплемента. Эта группа получила название С3 гломерулопатии. К основным представителям этой группы относятся болезнь плотных депозитов, ранее называвшаяся МПГН II типа, и С3-гломерулонефрит. В обзоре представлены новые данные о патогенезе и классификации МПГН.

Введение

Мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН) до недавнего времени рассматривался как вариант иммунокомплексного нефрита, клинически проявляющегося гематурией, протеинурией различной степени выраженности, нефротическим синдромом, нередко в сочетании с элементами остронефритического синдрома, в т.ч. (в ряде случаев) нарушением функции почек [1].

По происхождению выделяли первичный, или идиопатический, МПГН, этиология которого оставалась неясной, и вторичный МПГН с установленной этиологией [2]. Идиопатический МПГН, как правило, дебютирует в детстве мочевым синдромом (порой слабовыраженным), который может длительно персистировать, однако у части больных изменения постепенно нарастают, приводя к формированию нефротического и/или остронефритического синдромов. Причины вторичного МПГН многообразны и включают системную патологию (СКВ, синдром Шегрена, ревматоидный артрит), инфекции (в первую очередь гепатиты С и В, а также др. вирусные, бактериальные, грибковые и паразитарные заболевания [1]), моноклональную гаммапатию [1]. Поскольку причину развития МПГН удавалось установить далеко не всегда, в недавнем прошлом идиопатическая форма болезни была доминирующей. Диагноз устанавливался при светооптической микроскопии на основании выраженной мезангиальной пролиферации и утолщения гломерулярной базальной мембраны (ГБМ), нередко с двойным контуром. Эти изменения определили название данной формы гломерулонефрита (ГН) – мембранопролиферативный, или мезангиокапиллярный [1, 3]. Исторически сложилось, что в Европе и в нашей стране чаще использовался термин «мезангиокапиллярный» ГН, а в Северной Америке – «мембранопролиферативный» [3]. Однако сегодня практически повсеместно принято использовать последний термин [4]. Наличие иммунных депозитов, выявляемых при электронной микроскопии, считается характерной чертой МПГН. По локализации депозитов выделяли три типа болезни. I тип характеризовался наличием депозитов в мезангиальной и субэндотелиальной областях (т.н. классический МПГН), II тип – электронно-плотными депозитами, располагавшимися преимущественно в интрамембранозной, а также мезангиальной областях [2, 5]. В связи с характерным видом этих очень плотных интрамембранозных электронных депозитов данный тип ГН с 1975 г. по предложению R. Habib стали называть болезнью плотных депозитов (dense deposit disease, DDD) [6]. III тип МПГН характеризовался комбинацией признаков первых двух типов: депозиты в мезангиальной, субэндотелиальной областях в сочетании с субэпителиальными и/или интрамембранозными депозитами [2]. Ряд авторов подразделяли III тип на два подтипа (с субэпителиальными депозитами – Burkholder субтип [7] и интрамембранозными – Strife and Anders субтип [8, 9]. Однако не всегда выявленные изменения укладывались в рамки какого-то одного типа и в одном биопсийном препарате, а порой даже в пределах одного клубочка, патолог мог видеть признаки сразу нескольких типов МПГН [5].

Таким образом, прежняя классификация МПГН основывалась на результатах световой (СМ) и электронной микроскопии (ЭМ) и давала представление о характере повреждения клубочков и локализации иммунных депозитов, но не о механизме развития данного повреждения. Это привело к трудностям с определением подходов к лечению: до настоящего времени эффективность терапии МПГН по сравнению с другими морфологическими вариантами относительно низка.

До недавнего времени патогенез всех типов МПГН представлялся иммунокомплексным с обязательной последующей активацией комплемента по классическому пути (чем объяснялось свечение иммуноглобулинов и компонентов комплемента в депозитах и снижение в крови общей гемолитической активности комплемента СН50 у некоторых пациентов), однако в ряде случаев патологи отмечали свечение только С3-компонента комплемента в отсутствие иммуноглобулинов (ИГ), что не укладывалось в стандартное представление об МПГН. Активное изучение роли альтернативного пути активации комплемента в патогенезе заболевания в последние годы привело к появлению нового представления о природе и патогенезе МПГН и обновлению классификации. В 2011 г. на основе данных иммунофлюоресцентной микроскопии (ИФ) (свечение ИГ и/или комплемента) S. Sethi and F. Fervenza предложили новую систему классификации, согласно которой МПГН может быть подразделен на 2 вида: опосредованный иммунными комплексами (ИК-опосредованный) и комплемент-опосредованный МПГН [10] (рис. 1). ИК-опосредованный МПГН развивается при высоком уровне циркулирующих иммунных комплексов (ИК), комплемент-опосредованный МПГН – вследствие нарушения регуляции альтернативного пути комплемента [1].

ИК-опосредованный МПГН

Развитие ИК-опосредованного нефрита обусловлено постоянным присутствием в крови антигена, что приводит к образованию и отложению в клубочках комплексов антиген–антитело при хронических инфекциях, аутоиммунных болезнях [1, 11]. ИК вызывают активацию классического пути комплемента (КПК) и отложение его компонентов в мезангии и вдоль капиллярных стенок (субэндотелиально...

В.А. Юрова, Н.Л. Козловская