Менопауза и климактерическое состояние у женщины

Проведен систематический анализ данных, имеющихся в современной литературе, о возможных методах коррекции климактерических расстройств у женщин в пери- и постменопаузе.В статье подробно изложены следующие аспекты: классификация, характеристика этапов старения репродуктивной системы, патогенез, особенности клинических проявлений климактерических состояний, лабораторная и инструментальная диагностика, принципы гормональной и негормональной терапии климактерических расстройств и профилактика отдаленных осложнений менопаузы.Показано, что менопазульная гормональная терапия является эффективным методом коррекции менопаузальных симптомов, но имеет определенные риски и побочные эффекты. В связи с этим требуется проведение дальнейших исследований с целью поиска новых негормональных методов лечения климактерических расстройств.

Менопауза – последняя менструация, отражает окончательное прекращение менструальных циклов вследствие потери фолликулярной активности яичников [1, 2].

Средний возраст наступления менопаузы во всем мире составляет 48,8 лет (95% ДИ 48,3–49,2) со значительными колебаниями этого показателя в зависимости от географического региона проживания женщин [2, 3], в Российской Федерации он колеблется от 49 до 51 года [2]. Возрастная группа женщин в пери- и постменопаузе в нашей стране составляет более 21 млн, при этом женщины живут практически 1/3 своей жизни в условии дефицита эстрогенов [2].

Период менопаузы характеризуется постепенным снижением, а затем и «выключением» функции яичников (в первые 1–3 года постменопаузы в яичниках обнаруживают лишь единичные фолликулы, в последующем они полностью исчезают). Развившееся в результате этого состояние гипергонадотропного гипогонадизма характеризуется изменением функции лимбической системы, нарушением секреции нейрогормонов, развитием инволютивных и атрофических процессов в репродуктивных и не репродуктивных органах-мишенях [3, 4]. Несмотря на универсальность эндокринных сдвигов в ходе репродуктивного старения, у разных женщин отдельные стадии этого процесса могут отличаться по своей продолжительности и сопровождаться различными специфическими симптомами (вазомоторными, психо-эмоциональными, вагинальными, сексуальными и др.) и признаками: потерей костной массы, формированием неблагоприятного профиля сердечно-сосудистого риска вследствие развития абдоминального/висцерального ожирения, дислипидемии, эндотелиальной дисфункции, нарушения толерантности к глюкозе и др. [4–8]. Выявлена корреляционная зависимость между вазомоторными симптомами и инсулинорезистентностью, эндотелиальной дисфункцией, повышением кальцификации аорты и толщиной интимы-медиа (ТИМ) сонной артерии, уровнем маркеров коагуляции и воспаления [5, 7–10].

Все структуры мочеполового тракта являются эстроген-зависимыми, поэтому в ответ на снижение уровня половых стероидов в слизистой влагалища, вульвы, мочевого тракта, соединительной ткани и мышцах малого таза развиваются ишемия и атрофические изменения. Вследствие этого происходит резкое ощелачивание влагалищной среды, могут возникать дисбиотические процессы и различные нарушения мочеиспускания, формирующие генитоуринарный синдром  [7, 11, 12].

Эстрогенный дефицит приводит к чрезмерной продукции остеобластами прорезорбтивного цитокина RANKL (receptor activator of nuclear factor-κB ligand) и снижает секрецию антирезорбтивного белка остеопрогерина [13]. Уменьшение с возрастом абсорбции кальция в кишечнике, дефицит витамина D и нарушение образования в почках активного 1,25‑дигидроксивитамина D3 способствует развитию вторичного гиперпаратиреоза, что также усиливает костную резорбцию [13]. Увеличение резорбции кости и уменьшение процессов ее формирования приводят к снижению прочности костной ткани, переломам при минимальной нагрузке на скелет (низкотравматические переломы) [13, 14].

Классификация

Выделяют следующие типы менопаузы [2]:

• самопроизвольная (естественная) менопауза;
• ятрогенная (вторичная) менопауза, наступившая в результате двухсторонней овариоэктомии (хирургическая менопауза), химио- или лучевой терапии;
• преждевременная недостаточность яичников (до 40 лет);
• ранняя (40–44 года);
• своевременная (45–55 лет);
• поздняя (старше 55 лет).

В 2001 г. впервые была разработана клинико-гормональная характеристика этапов старения репродуктивной системы (Stages of Reproductive Aging Workshop – STRAW), пересмотренная в 2011 г. с учетом результатов крупных когортных исследований, проведенных в течение последующих 10 лет (STRAW+10) (1), согласно которой выделяют:

Период менопаузального перехода характеризуется вариабельностью циклов, начинается в 40–45 лет и заканчивается с наступлением менопаузы. Отмечаются различные уровни фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), эстрадиола (Е2) и снижение ингибина В и антимюллерова гормона (АМГ). На фоне задержек менструаций могут появляться вазомоторные, психологические, урогенитальные симптомы дефицита эстрогенов.

Менопауза – стойкое прекращение менструаций, это последняя самостоятельная менструация, обусловленная возрастным снижением гормональной и «выключением» репродуктивной функции яичников. Дата оценивается ретроспективно: спустя 12 мес. отсутствия менструации.

Перименопауза включает период менопаузального перехода + 12 мес. после последней самостоятельной менструации.

Постменопауза – период после наступления менопаузы.

Различают фазы раннего постменопаузального периода: +1а, +1b, +1c. характеризуются прогрессирующим повышением уровней ФСГ, снижением Е2, АМГ и ингибина В. Эта фаза продолжается 5–8 лет, чаще...

Юренева С.В., Ермакова Е.И.