Менопаузальная гормональная терапия – индивидуализированный подход с позиции эффективности и безопасности: обзор международных рекомендаций

Учитывая сохраняющуюся тенденцию к увеличению продолжительности жизни людей в развитых и развивающихся странах, скорость и масштаб демографических изменений в мире, возникает вопрос о необходимости разработки и принятия действенных мер для сохранения качества жизни на фоне общего старения населения. Возрастные гормональные изменения в организме, которые возникают в период менопаузального перехода и в постменопаузе, оказывают негативное влияние на общее здоровье и качество жизни женщин. Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) у женщин в перименопаузе и постменопаузе позволяет восполнить дефицит половых гормонов, что, в свою очередь, способствует нивелированию климактерических симптомов, улучшению общего состояния и профилактике возрастных метаболических нарушений.
Сегодня в мире и в Российской Федерации представлены различные формы МГТ, и выбор метода терапии, безусловно, должен быть основан на персонализированном подходе и учитывать имеющиеся регламентирующие документы.
В рамках настоящего обзора рассматриваются основные принципы применения различных форм системной МГТ с позиции международных сообществ и крупных исследований, сопоставление эффективности и безопасности разных форм эстрогенов и гестагенного компонента, а также особенности персонифицированного подхода у пациенток с коморбидными состояниями и кардиометаболическими рисками. Представлена тактика выбора оптимального подхода для коррекции климактерических расстройств с учетом определяющих регламентирующих документов.  
Заключение: Оптимальной комбинацией с позиции баланса пользы и риска признано сочетание трансдермального пути введения эстрадиола с микронизированным прогестероном, которое не просто ведет к снижению рисков общей и сердечно-сосудистой смертности, профилактике переломов и улучшению качества жизни, но при этом не повышает риска тромбоэмболических осложнений, ишемического инсульта, желчнокаменной болезни и, возможно, рака молочной железы. 

Конфликт интересов: Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Исследование не имело спонсорской поддержки.
Для цитирования: Юренева С.В. Менопаузальная гормональная терапия – индивидуализированный подход с позиции эффективности и безопасности: обзор международных рекомендаций.
Акушерство и гинекология. 2024; 9: 36-46
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.224

Продолжительность жизни людей в развитых и развивающихся странах стремительно увеличивается. К 2050 г. доля мирового населения старше 60 лет почти удвоится – с 12% (900 млн человек) до 22% (2 млрд) по сравнению с 2015 г. [1]. При этом женщины старшего возраста численно превосходят мужчин. Так, в 2022 г. в мире женщины составляли 55,7% людей в возрасте 65 лет и старше, и данная тенденция будет сохраняться [2]. Масштаб и скорость демографических изменений подчеркивают необходимость разработки мер реагирования на старение населения.

Менопауза – актуальная проблема современного общества

Средний возраст естественной менопаузы в развитых странах составляет 51,5 года, варьируя в диапазоне 45–55 лет. Возрастной дефицит эстрогенов приводит к развитию климактерического синдрома [3]. Вазомоторные симптомы (ВМС) являются наиболее специфичными для эстрогенодефицита и служат основным показанием для назначения системной гормональной терапии (ГТ). Психоэмоциональные и соматические нарушения часто сочетаются с ВМС и снижают качество жизни в пери- и постменопаузе (рис. 1) [3, 4].

Согласно данным эпидемиологических исследований, 74% женщин в возрасте до 55 лет испытывают ВМС, у 28% женщин в возрасте до 55 лет наблюдаются ВМС умеренной и тяжелой степени выраженности, 42 и 33% женщин в возрасте 60–64 лет и 65–79 лет соответственно все еще отмечают проявления ВМС [4, 5]. Период климактерия может быть «отправной точкой» для последующего развития неблагоприятных состояний пожилого возраста, таких как остеопения/остеопороз и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Все это обусловливает необходимость коррекции проявлений менопаузы.

Регламентирующие документы

В Российской Федерации (РФ) доступны различные формы менопаузальной гормональной терапии (МГТ), включая системные и топические, пероральные (ПО) и трансдермальные (ТД) эстрогены, а также разные варианты гестагенной «поддержки» эндометрия. Выбор вида терапии требует индивидуального подхода с учетом регламентирующих документов [6, 7]. С 1 января 2022 г. клинические рекомендации (КР) стали основным руководством для врачей в РФ [7]. В связи с чем в рутинной практике следует ориентироваться на основные регламентирующие документы:

• КР «Менопауза и климактерическое состояние у женщины» (2021) [8];
• инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата (листок-вкладыш) [9].

Помимо регламентирующих документов имеются дополнительные – международные рекомендации, результаты исследований, критерии приемлемости:

• «Критерии приемлемости применения МГТ у женщин с различными заболеваниями» (2022) – так называемые испанские критерии приемлемости [10];
• «Российские критерии приемлемости назначения МГТ пациенткам с сердечно-сосудистыми и метаболическими заболеваниями» (2023) – отечественные критерии приемлемости [11].

Знание и понимание дополнительных документов позволяют оптимизировать индивидуальный подход к назначению МГТ.

Особенности применения системной менопаузальной гормональной терапии у женщин с различными нозологиями

Эффективность различных форм гормональной терапии в отношении купирования климактерических симптомов

Согласно позиции Североамериканского общества по менопаузе (NAMS), ГТ остается наиболее эффективным методом коррекции ВМС [12].

Исследование KEEPS показало сопоставимую эффективность ПО и ТД форм эстрогена в комбинации с микронизированным прогестероном (МП) в снижении частоты приливов и ночной потливости на протяжении 4 лет [13].

Согласно заключению метаанализа 47 рандомизированных клинических исследований из рекомендаций Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE), у женщин с интактной маткой комбинация ТД эстрадиола и прогестерона оказалась наиболее эффективной в отношении купирования ВМС [14].

Многоцентровое исследование 257 женщин подтвердило одинаковую эффективность ПО и ТД эстрогенов в уменьшении выраженности менопаузальных симптомов. При этом ТД форма демонстрирует более благоприятный профиль безопасности в отношении липидного и углеводного обмена, тромботических рисков, особенно для женщин с метаболическим синдромом, избыточной массой тела, ишемической болезнью сердца (ИБС) и факторами риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ) [15].

Оптимальный подход с позиции безопасности

Для женщин старше 60 лет, а также при МГТ спустя 10...

Юренева С.В.