Акушерство и Гинекология №2 / 2011
Менопаузальный метаболический синдром и заместительная гормональная терапия
ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский институт Росздрава; Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехнологий, Москва; Первый Московский государственный медицин
В обзоре представлен современный взгляд на сердечно-сосудистые аспекты менопаузы и существующие методы заместительной гормонотерапии (ЗГТ). Рассмотрены взаимосвязи эстрогенного дефицита у женщин в ранние сроки постменопаузы с развитием метаболического синдрома (МС), артериальной гипертонии и атеросклероза и проведена оценка влияния комбинированной ЗГТ на сердечно-сосудистую систему. ЗГТ является патогенетической терапией первой линии лечения менопаузальных симптомов. Особое внимание уделено комбинации эстрадиола с дроспериноном как преимущественной для женщин в постменопаузе с МС.
Препарат «Анжелик» обеспечивает новый альтернативный подход к ведению женщин в постменопаузе и благодаря дополнительным терапевтическим преимуществам превосходит возможности других препаратов, применяемых с целью ЗГТ.
Традиционное представление о том, что сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются уделом только мужчин, не вполне верное. Европейские статистические данные свидетельствуют об обратном. В структуре смертности в Европе удельный вес ССЗ составляет 55% у женщин и 43% у мужчин [35, 41]. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является причиной смерти у женщин в 23% случаев, у мужчин в 21%, инсульт — у женщин в 18%, у мужчин в 11%, а на долю других ССЗ приходится 15% случаев смерти женщин и 11% — мужчин [20, 26]. У женщин установлена более высокая летальность при развитии инфаркта миокарда (ИМ) и острого коронарного синдрома [47]. Известно, что риск смерти женщин после первого приступа стенокардии составляет 50%, в то время как у мужчин эта цифра приближается к 30%. Из тех женщин, кто выжил после первого приступа стенокардии, 38% умирают в течение первого года, тогда как среди мужчин умирают 25%. Госпитальная летальность при ИМ у женщин составляет 19% против 12% у мужчин. Летальность в течение первого года после ИМ у женщин составляет 36%, у мужчин значительно меньше — 26%. Сахарный диабет (СД) в возрастной группе старше 45 лет у женщин встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин [34].
Важность проблемы заключается еще и в том, что в отличие от регистрируемого в последнее десятилетие снижения смертности от ИБС у мужчин, у женщин она остается стабильной или устойчиво повышается и прогнозируется дальнейший рост смертности среди женщин в связи с постарением населения [35, 41].
Несмотря на то что многие авторы указывают на ряд отличий в течении и прогнозе ССЗ у мужчин и женщин [32, 45], во многих специальных исследованиях, связанных с ИБС, женщины исключались из клинических протоколов или были представлены небольшими группами, а действующие практические рекомендации по диагностике и лечению ССЗ базируются в основном также «на модели болезни» у мужчин [30].
Европейское общество кардиологов (ЕОК) при-знало наличие значительных пробелов в научном понимании различных аспектов сердечно-сосудистой заболеваемости у женщин, в связи с чем его эксперты содействовали созданию программы «Женское сердце» [44]. Большинство европейских стран, в том числе и Россия, поддержали эту инициативу ЕОК. В 2007 г. в России под эгидой Российского медицинского общества артериальной гипертонии, Российского общества гинекологов-эндокринологов и общества менопаузы создан Консенсус российских кардиологов и гинекологов, посвященный ведению женщин с риском ССЗ в пери- и постменопаузе [15]. В 2009 г. во второй пересмотр Рекомендаций по диагностике и лечению метаболического синдрома (МС) Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) впервые внесен раздел, посвященный постменопаузальному МС и заместительной гормональной терапии (ЗГТ) [9].
Cогласно современным представлениям, МС характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена и артериальной гипертонии (АГ) [9].
Международной федерацией диабета в 2005 г. [16] были предложены новые критерии диагностики МС, включающие центральное ожирение, определяемое критерием окружности талии с поправкой на этническое происхождение (у европейцев 94 см и более для мужчин и 80 см и более для женщин) в сочетании с любыми двумя из следующих признаков:
· повышенная концентрация триглицеридов в сыворотке крови (≥ 1,7 ммоль/л) или лечение данного расстройства;
· снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) (< 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,3 ммоль/л у женщин);
· повышенное артериальное давление (АД) (≥ 130/85 мм рт.ст.) или лечение АГ;
· повышенная концентрация глюкозы в сыворотке крови (≥ 5,6 ммоль/л) или ранее диагностированный СД 2-го типа, нарушение толерантности к глюкозе.
Новые критерии Международной федерации диабета удобны для использования в клинической практике, так как ориентированы прежде всего на врачей практического здравоохранения и позволяют избежать необходимости использования сложных и дорогостоящих методов обследования. Новое определение МС рекомендовано также экспертами ВНОК для использования российскими врачами [9].
Старение у женщин является физиологическим инсулинорезистентным состоянием. Это связано с тем, что с возрастом происходят изменения углеводного обмена, выражающиеся в нарушении секреции инсулина β-клетками поджелудочной железы и снижении периферической чувствительности к нему. С наступлением менопаузы риск ССЗ увеличивается независимо от возраста женщины [1, 2].
В отличие от мужчин у женщин чаще выявляются множественные факторы риска ССЗ, такие как висцеральное ожирение, инсулинорезистентность (ИР), нарушение толерантности к глюкозе, гипергликемия, атерогенная дислипидемия, АГ. Все эти симптомы являются составляющими МС, а пусковым фактором в развитии этого комплекса взаимосвязанных нарушений...
