Акушерство и Гинекология №1 / 2012
Место абдоминального и влагалищного оперативного родоразрешения в современном акушерстве. Реальность и перспективы
Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии, Москва
Статья посвящена актуальной проблеме современного акушерства — оперативному родоразрешению. Проанализированы причины увеличивающейся из года в год частоты кесарева сечения, показания к абдоминальным родам в современных условиях. Предложены альтернативные методы родоразрешения у беременных с экстрагенитальными заболеваниями — вагинальные оперативные роды; у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения — роды per vias naturalis. Дана объективная оценка этих родов и их преимущества перед кесаревым сечением для матери и плода.
Оперативное акушерство — неотъемлемая часть современного родовспоможения. Но, к сожалению,
большинство акушеров относят к оперативному родоразрешению только кесарево сечение (КС).
Причины безостановочного роста КС в России в конце 20 и начале 21 века — это активно декларируемый постулат о том, что КС снижает перинатальную смертность (ПС) и связанное с ним предположение, что оптимальная частота КС в России должна составлять сначала 10% (среднее значение для 90-х гг. прошлого века), затем – 15, 20, а сейчас не менее 25%, без каких-либо научных доказательств. Бездоказательным является и мнение о том, что частота КС и ПС находятся в прямой корреляционной зависимости. Если бы такая зависимость существовала, то при сопоставимой частоте КС в различных странах мира и ПС должна быть коррелируемой, однако это далеко не так (табл. 1) [9, 12, 15].
Таблица 1. Частота КС и ПС в различных странах мира.
Следующий аспект современного оперативного акушерства, на котором хотелось бы заострить внимание — это активное продвижение и популяризация непроверенных в России «новых, прогрессивных технологий КС». Речь идет об операции по Штарку, которая была представлена как быстрая и безопасная методика. Прошло уже более 10 лет ее использования в России, но мы не видим ни одной публикации об отдаленных результатах этой операции хотя бы из тех клиник, которые ее так широко рекламируют: о числе самопроизвольных родов, особенностях повторных КС у этих женщин, морфологии рубца, частоте гинекологических заболеваний (эндометриоза, бесплодия, хронического эндометрита) и т.д.
Между тем при изучении состояния мочевыводящих путей у женщин после родов, включая и КС,
мы выявили нестабильный детрузор в подавляющем большинстве случаев после операции по Штарку. А при родоразрешении 16 женщин после этой операции в анамнезе нам удалось лишь в одном случае провести роды per vias naturalis, у 15 — показанием к КС был несостоятельный рубец на матке, причем у 5 из них повторная операция продолжалась более 2 часов из-за тяжелейшего спаечного процесса в брюшной полости и малом тазу.
Что касается российского менталитета в отношении повторного КС, то никакой эволюции в нашей
стране не происходит. Постулат «одно кесарево сечение — всегда кесарево…» по-прежнему для большинства акушеров является доминирующим. Между тем вся иностранная литература пестрит сообщениями о том, что роды с рубцом на матке — безопасный метод родоразрешения [6—8] и «успешные роды через естественные родовые пути при наличии рубца на матке имеют явные преимущества перед повторным кесаревым сечением» [14], а «роды с рубцом на матке через влагалище — достойный и безопасный выбор метода родоразрешения» [16]. Следует отметить, что и российские женщины в этом отношении также более прогрессивны, чем отечественные акушеры.
Более половины женщин после кесарева сечения не ограничиваются рождением одного ребенка,
а планируют следующую беременность. И как минимум каждая третья женщина, предпочитая самопроизвольные роды повторному КС, безрезультатно обращается в акушерские стационары, где возможность этих родов может быть реализована. Поразительно упорство именно московских клиник, перинатальных центров и крупных столичных базовых родильных домов, где продвижение всех
аспектов, касающихся самопроизвольных родов после КС и оперированной матки, встречает непреодолимые трудности.
Как могут такие клинические учреждения, обладающие армией высококлассных специалистов,
докторов и кандидатов наук, имеющие уникальное диагностическое оборудование, круглосуточную
анестезиологическую службу, современные кровесберегающие технологии, говорить о смертельной
опасности разрыва матки по рубцу в родах. Никто не говорит о том, что такие роды должны быть поставлены на поток. Но неужели не интересно провести роды после КС, ранее произведенного в этом учреждении, и дать объективную оценку своей деятельности, удовлетворив собственное самолюбие?
В то же время в России есть регионы, которые идут в ногу со временем, и где влагалищные
роды после КС уже давно не являются казуистикой. Это Казань, Мурманск, Смоленск, очень активен
Санкт-Петербург и др. [1, 2, 3, 5 ].
Отказ акушеров от родов per vias naturalis при наличии рубца на матке продиктован страхом разрыва матки, при том, что, по данным большинства зарубежных авторов, частота этого осложнения в процессе родов минимальна, а процент успешных родов высок.
Безусловно, сегодня мы можем констатировать некоторые популяционные изменения беременных — это более пожилой возраст перворо...
