Место ацетилсалициловой кислоты в терапии атеротромбоза и его осложнений

Рассмотрены механизмы атеротромботического процесса, морфологические свойства атеросклеротических бляшек. С учетом ведущей роли тромбоцитарного звена гемостаза в процессе тромбообразования лекарства, влияющие на функцию тромбоцитов, в первую очередь ацетилсалициловая кислота (АСК), служат основным средством терапии атеротромбоза и его осложнений. Представлены результаты клинических исследований АСК, подчеркивается, что сегодня АСК остается наиболее доступным и широко распространенным антитромботическим препаратом, использующимся с целью как вторичной, так и первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

История термина “атеротромбоз” ведет свое начало с конца XX в. Само понятие “атеротромбоз” отражает тесную связь двух процессов – атеросклероза, благодаря которому образуется атеросклеротическая бляшка (АБ), и тромбоза, возникающего на ее поверхности при повреждении, в патогенезе сосудистых катастроф. С точки зрения морфологии атеротромбоз – это трещина, разрыв или изъязвление поверхности АБ, покрытое тромботическими массами, которые могут быть как пристеночными, так и полностью обтурирующими просвет сосуда.

Клиника атеротромботического процесса определяется локализацией АБ и степенью перекрытия кровотока. Существуют как стабильные, так и нестабильные формы атеротромбоза. Нестабильные и острые формы связаны с нарушением целостности поверхности бляшки, что ведет к образованию тромбогенной поверхности. На ней образуется тромб, который может полностью закрывать просвет сосуда, что в свою очередь ведет к развитию острых ишемических изменений в соответствующем сосудистом бассейне.

Помимо окклюзии кровеносного сосуда в патогенезе связанных с атеротромбозом осложнений важную роль играет дистальная эмболизация фрагментами тромба и самой атеромы. Эти фрагменты могут быть достаточно большими и способны приводить к инфарктам соответствующих органов. В случае микроэмболизации постепенно возникают нарушения функции органов – сердечная недостаточность или сосудистая деменция.

В настоящее время достаточно четко определены морфологические свойства стабильной и нестабильной АБ. Стабильная бляшка характеризуется прочной фиброзной покрышкой, укрепленной коллагеном и другими компонентами экстрацеллюлярного матрикса. В ней содержится большое количество гладкомышечных клеток (ГМК), поддерживающих экстрацеллюлярный матрикс и фиброзную покрышку. Напротив, у нестабильной АБ имеется тонкая фиброзная покрышка, ее коллагеновый матрикс фрагментирован. В ней снижено количество ГМК, имеется большое липидное ядро, нагруженное пенистыми клетками. В нестабильной бляшке содержится большое количество клеток воспаления, которые выделяют цитокины, уменьшающие синтез коллагена и способствующие апоптозу ГМК. Из мембран клеток, подвергнутых апоптозу, высвобождается тканевой фактор, “запускающий” каскад коагуляции, что приводит к фибринообразованию [1].

Процесс атеротромбоза состоит из трех ключевых стадий: 1) повреждения и разрушения покрышки АБ; 2) воспаления; 3) активации тромбоцитов и коагуляционного каскада с образованием тромба. Формирование АБ начинается с отложения липидов в стенке сосуда, как правило – в месте бифуркации, где эндотелий наиболее легко повреждается за счет турбулентных потоков и где наиболее выражено напряжение сдвига. Отложение липидов происходит благодаря макрофагам, которые захватывают окисленные формы жиров и проникают в интиму сосудов. Данному процессу способствуют адгезивные молекулы, провоспалительные цитокины и металлопротеиназы. В последующем активируются воспалительные реакции, происходит пролиферация ГМК и рост бляшки. Макрофаги преобразуются в пенистые клетки. Процесс тромбообразования на поверхности поврежденной АБ происходит за счет активации тромбоцитов и коагуляционного каскада. Причем оба эти процесса тесно взаимосвязаны. Активация тромбоцитов начинается с их адгезии к поврежденному участку эндотелия, затем начинается их агрегация с обра...

Гиляров М.Ю.