Место лефлуномида (Аравы) в лечении раннего ревматоидного артрита

Успех лечения ревматоидного артрита (РА) во многом зависит от своевременности его диагностики и раннего назначения базисных противовоспалительных средств. Лефлуномид (Арава) является приемлемой альтернативой метотрексату (МТ), который до последнего времени рассматривался как единственное базисное средство на ранней стадии РА. В статье описаны фармакодинамические и фармакокинетические свойства лефлуномида (ЛФ), принципы его дозирования, лабораторные методы контроля безопасности. Приводятся данные клинических исследований ЛФ, свидетельствующие о его высокой эффективности и хорошей переносимости при использовании как в монотерапии, так и в комбинации с МТ. Подчеркивается, что на ранней стадии РА ЛФ, для которого характерно очень быстрое развитие эффекта, может успешно конкурировать с МТ в качестве основы для создания комбинаций базисных средств, например с циклоспорином или инфликсимабом.

Развивающееся у больных ревматоидным артритом (РА) хроническое иммунное воспаление представляет собой динамичный процесс, особенности которого меняются с течением времени. Не исключено, что такая трансформация может быть во многом связана с изменением свойств морфологического субстрата болезни. Прогрессирование хронического артрита сопровождается выраженной пролиферацией синовиальной оболочки воспаленных суставов за счет накопления в ней воспалительных клеток, образующих массивные инфильтраты, и развития сосудистого русла. В результате такого преобразования синовия фактически превращается в особый орган, обладающий известной автономностью и вырабатывающий биологически активные продукты, которые поддерживают хроническое течение воспаления и опосредуют деструкцию сустава. Наличие таких тканевых структур может способствовать возникновению необратимых изменений суставов и формированию резистентности к проводимой медикаментозной терапии.

Исследования последних лет показали, что эффективность базисных противоревматических препаратов напрямую зависит от длительности РА. Активное лечение, назначенное на самых ранних этапах болезни, способно резко затормозить ее прогрессирование и значительно улучшить прогноз. В этот период заболевание наиболее восприимчиво к медикаментозному воздействию. Вероятно, более высокая чувствительность к терапии может быть связана с отсутствием значительной пролиферации синовиальной оболочки суставов на ранней стадии артрита. Поэтому данный период заболевания сейчас привлекает самое пристальное внимание клиницистов.

В настоящее время понятие ранней стадии РА трактуется неоднозначно. Разные авторы определяют ее как промежутки времени от нескольких месяцев до нескольких лет. Некоторые специалисты выделяют первые 3 месяца болезни как очень раннюю стадию. Научные исследования, которые проводятся в рамках проблемы раннего артрита, посвящены прежде всего решению двух тесно связанных между собой вопросов. Во–первых, изучаются возможности установления достоверного диагноза, а во–вторых, отрабатываются подходы к назначению оптимального для данного периода болезни варианта терапии.

Критерии ранней диагностики РА

До настоящего времени не существует какого–либо теста или признака, который позволил бы однозначно подтвердить или исключить диагноз РА. Диагностика данного заболевания основана на выявлении совокупности наиболее типичных проявлений. На сегодняшний день считается, что достоверный диагноз может быть установлен только в тех случаях, когда картина болезни соответствует критериям, предложенным в 1987 г. Американской коллегией ревматологов (АКР). Согласно этим рекомендациям, для верификации диагноза РА требуется присутствие достаточного количества четко определенных признаков, причем некоторые из них должны сохраняться не менее 6 недель. Между тем показано, что возможность существенно улучшить отдаленный прогноз РА может быть упущена, если не назначить адекватное лечение в первые 12 недель от начала болезни [1]. Вероятно, для клинической практики особый интерес могло бы представлять выделение в качестве ранней именно этой стадии РА. В развернутой фазе клиническая картина обычно бывает вполне характерной: при обследовании больного можно обнаружить достаточное количество специфичных изменений, и диагноз особых сомнений не вызывает. На ранней же стадии симптоматика зачастую не столь выразительна и в целом ряде случаев необходимого количества диагностических критериев обнаружить не удается.

У таких пациентов диагноз может быть установлен лишь предположительно. При этом нельзя исключать возможность ошибки. У некоторых из этих больных изменения суставов теоретически могут быть связаны с заболеваниями, которые не требуют использования базисных препаратов, рекомендуемых для лечения РА. Конечно, назначение их в подобных случаях представляется нежелательным, поскольку они способны вызывать достаточно серьезные побочные реакции. Однако неблагоприятные последствия, связанные с запоздалым началом терапии, могут быть гораздо тяжелее, чем потенциальный риск лекарственных осложнений. Поэтому назначение базисного препарата на ранней стадии может быть вполне оправданно даже в тех случаях, когда диагноз не удается подтвердить по критериям АКР.

В то же время следует подчеркнуть, что такое решение должен принимать квалифицированный врач–ревматолог, имеющий опыт ведения подобных пациентов. Такой специалист способен гораздо более достоверно оценить особенности нарушений со стороны опорно–двигательного аппарата, имеющиеся у каждого конкретного больного. Он может вполне надежно определить реальную угрозу развития в перспективе прогрессирующего деструктивного артрита. Поэтому сделанный им выбор можно считать оптимальным для данной клинической ситуации. Не так давно были предложены критерии, которые помогают врачам, не имеющим достаточного опыта в данной области, распознавать пациентов с высоким риском развития РА, чтобы направить их на консультацию к специалисту–ревматологу [1...

!-->

Ю.А. Олюнин