Место медикаментозной терапии в лечении мужчин с варикоцеле

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2018.5.114-121

13.12.2018
60

1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В. И. Кулакова», Москва, Россия; 2 ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского», Саратов, Россия

Бесплодие, ассоциированное с варикоцеле, традиционно считается показанием к хирургическому лечению. В то же время в отдельных клинических ситуациях возможно консервативное лечение с назначением гормональных или антиоксидантных препаратов, особенно при субклиническом варикоцеле. Остается спорным вопрос о потенциальной роли медикаментозного лечения в этой популяции пациентов. В статье обсуждаются варианты и схемы терапии мужчин с бесплодием, ассоциированным с варикоцеле. С учетом трудностей в интерпретации результатов исследований и гетерогенность данных пока нельзя рекомендовать отказ от варикоцелэктомии в пользу медикаментозного лечения. Наиболее перспективным вариантом лекарственной терапии служит адъювантное назначение антиоксидантов после хирургического лечения варикоцеле.

Варикоцеле считается одной из основных причин мужского бесплодия, несмотря на тот факт, что не все мужчины с варикоцеле бесплодны. Более того, хирургическое лечение варикоцеле не всегда приводит к нормализации фертильности, что делает вопрос о показаниях к нему весьма сложным [1]. Патофизиология бесплодия, ассоциированного с варикоцеле, изучена достаточно глубоко, но конкретный вклад различных механизмов его развития пока не уточнен. К таким потенциальным патогенетическим факторам относят гипертермию мошонки, гипоперфузию паренхимы яичек, индуцированный оксидативный стресс, гормональные нарушения, а также рефлюкс почечных и надпочечниковых метаболитов [2].

Оксидативный стресс представляется основным фактором, опосредующим повреждение ткани яичка при варикоцеле, но конкретные аспекты его патофизиологии пока требуют детального уточнения. Известно, что тепловой стресс, ассоциированный с варикоцеле, индуцирует образование активных форм кислорода в клеточных органоидах, в том числе и в митохондриях. Повышение венозного давления в яичках на фоне варикоцеле может приводить к ишемии с активацией экспрессии таких цитокинов, как интерлейкин-1 и -6, и выработки таких гормонов, как лептин. Эти вещества дополнительно стимулируют выработку активных форм кислорода и снижают фертильность [1]. Весьма часто бесплодие независимо от основного этиологического фактора ассоциировано с повышением концентрации активных форм кислорода в семенной плазме, но при варикоцеле она становится еще выше, что указывает на способность этого состояния усугублять оксидативный стресс. В литературе есть указания на наличие корреляции между степенью варикоцеле и активностью оксидативного стресса [2]. Антиоксидантная терапия помогает смягчить проявления оксидативного стресса, вследствие чего может рассматриваться как потенциальный элемент патогенетического лечения бесплодия, ассоциированного с варикоцеле.

Стандартом лечения варикоцеле остается хирургическое вмешательство. Варикоцелэктомия может выполняться с использованием открытой, лапароскопической или микрохирургической методики. Могут использоваться забрюшинный, ингвинальный, субингвинальный и мошоночный доступы. Еще одним вариантом вмешательства служит перкутанная эмболизация, или склеротерапия под флюороскопическим контролем. Все эти операции так или иначе ассоциированы с таким осложнением, как атрофия яичка, хотя применение микрохирургической техники и высокий опыт хирурга позволяют свести ее к минимуму. Тем не менее понятно стремление многих пациентов к наименее инвазивным видам лечения [3]. Одним из альтернативных вариантов является использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), но оно ассоциировано с другими значимыми рисками, высокой стоимостью и не гарантирует успеха в рамках одного цикла. Важно и другое: многие методы ВРТ сами по себе связаны с усилением оксидативного стресса и фрагментации ДНК сперматозоидов [4, 5]. С учетом современных представлений о патогенезе бесплодия консервативная терапия потенциально может помогать пациентам с варикоцеле, особенно при его субклинических формах. В данной публикации мы представляем обзор литературы об эффективности различных препаратов при мужском бесплодии, ассоциированном с варикоцеле.

Монотерапия

Гормональные препараты

Была продемонстрирована связь между варикоцеле и низкой концентрацией тестостерона в сыворотке крови, что объясняется нарушением эндокринного компонента тестикулярной секреции [6]. Представляется логичным, что в отдельных случаях применение гормональных препаратов может приводить к улучшению параметров спермограммы. Однако данных об эффективности такого лечения относительно мало. A. Radicioni и соавт. [7] опубликовали результаты лечения 20 подростков с идиопатическим левосторонним варикоцеле, которым назначался очищенный фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) в дозе 75 МЕ 3 раза в неделю на протяжении 3 мес. Сообщалось о значительном повышении концентрации сперматозоидов, количества сперматозоидов, доли сперматозоидов с прогрессивной подвижностью и о снижении количества сперматозоидов с атипичной морфологией. Авторы сообщили, что ответ на терапию отмечен у 9 пациентов; критерием ответа на терапию ФСГ считалось увеличение общего количества сперматозоидов более чем на 50%. Это было нерандомизированное неконтролируемое исследование, в котором оценивались только показатели спермограммы, но не частота наступления беременности; малый объем выборки и неоднозначное определение ответа на терапию существенно ограничивают интерпретацию результатов этой работы.

Исторический интерес представляет исследование J. Check, результаты которого были опубликованы в 1980 г. [8]. Были проанализированы результаты лечения 28 пациентов с пальпируемым варикоцеле и олигозооспермией с помощью кломифена цитрата в дозе 25 мг...

Список литературы

1. Agarwal A., Hamada A., Esteves S.C. Insight into oxidative stress in varicocele-associated male infertility: part 1. Nature Reviews Urology. 2012;9(12):678–690.

2. Hamada A., Esteves S.C., Agarwal A. Insight into oxidative stress in varicocele-associated male infertility: part 2. Nature Reviews Urology. 2013;10(1):26–37.

3. Diegidio P., Jhaveri J.K., Ghannam S., Pinkhasov R., Shabsigh R., Fisch H.Review of current varicocelectomy techniques and their outcomes. BJU International. 2011;108(7):1157–1172.

4. Lampiao F. Free radicals generation in an in vitro fertilization setting and how to minimize them. World Journal of Obstetrics and Gynecology. 2012;1(3):29–34.

5. Du Plessis S.S., Makker K., Desai N.R., Agarwal A. Impact of oxidative stress on IVF. Obstetrics & Gynecology. 2008;3(4):539–554.

6. Fisch H., Hyun G. Varicocele repair for low testosterone. Current Opinion in Urology. 2012;22(6):495–498.

7. Radicioni A., Schwarzenberg T.L. The use of FSH in adolescents and young adults with idiopathic, unilateral, left varicocele not undergoing surgical intervention. Preliminary study. Minerva Endocrinologica. 1999;24(2):63–68.

8. Check J.H. Improved semen quality in subfertile males with varicocele-associated oligospermia following treatment with clomiphene citrate. Fertility and Sterility. 1980;33(4):423–426.

9. Munabi A.K., Cassorla F.G., D’Agata R., Albertson B.D., Loriaux D.L., Lipsett M.B. The effects of temperature on the activity of testicular steroidogenic enzymes. Steroids. 1984;43(3):325–331.

10. Guido C., Perrotta I., Panza S., Middea E., Avena P., Santoro M., Marsico S.,Imbrogno P., Andò S., Aquila S. Human sperm physiology: Estrogen receptor alpha (ERα) and estrogen receptor beta (ERβ) influence sperm metabolism and may be involved in the pathophysiology of varicocele‐associated male infertility. Journal of Cellular Physiology. 2011;226(12):3403–3412.

11. Festa R., Giacchi E., Raimondo S., Tiano L., Zuccarelli P., Silvestrini A., Meucci E., Littarru G.P., Mancini A. Coenzyme Q10 supplementation in infertile men with low‐grade varicocele: an open, uncontrolled pilot study. Andrologia. 2014;46(7):805–807.

12. Cavallini G., Biagiotti G., Ferraretti A.P., Gianaroli L., Vitali G. Medical therapy of oligoasthenospermia associated with left varicocele. BJU International. 2003;91(6):513–518.

13. Cavallini G., Ferraretti A.P., Gianaroli L., Biagiotti G., Vitali G. Cinnoxicam and L-carnitine/acetyl-L-carnitine treatment for idiopathic and varicocele-associated oligoasthenospermia. Journal of Andrology. 2004;25(5):761–770.

14. Oliva A., Dotta A., Multigner L. Pentoxifylline and antioxidants improve sperm quality in male patients with varicocele. Fertility and Sterility. 2009;91(4):1536–1539.

15. Zampieri N., Pellegrino M., Ottolenghi A., Camoglio F.S. Effects of bioflavonoids in the management of subclinical varicocele. Pediatric Surgery International. 2010;26(5):505–508.

16. Söylemez H., Kiliç S., Atar M., Penbegül N., Sancaktutar A.A., Bozkurt Y. Effects of micronised purified flavonoid fraction on pain, semen analysis and scrotal color Doppler parameters in patients with painful varicocele; results of a randomized placebo-controlled study. International Urology and Nephrology. 2012;44(2):401–408. Doi: 10.1007/s11255-011-0038-3.

17. Micic S., Tulic C., Dotlic R. Kallikrein Therapy of Infertile Men with Varicocele and Impaired Sperm Motility. Andrologia. 1990;22(2):179–183.

18. Unal D., Yeni E., Verit A., Karatas O.F. Clomiphene citrate versus varicocelectomy in treatment of subclinical varicocele: a prospective randomized study. International Journal of Urology. 2001;8(5):227–230.

19. De Rose A.F., Gallo F., Giglio M., Parisini B., Carmignani G. Early use of menotropin in the treatment of varicocele. Archivio italiano di urologia, andrologia: organo ufficiale. 2003;75(1):53.

20. Gamidov S.I., Ovchinnikov R.I., Popova A.Yu., Tkhagapsoeva R.A., Izhbaev S.Kh. Current approach to the management of male infertility in patients with varicocele. Terapevticheskii arkhiv. 2012;10:56–61. Russian (Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Попова А.Ю., Тхагапсоева Р.А., Ижбаев С.Х. Современный подход к терапии мужского бесплодия у больных с варикоцеле. Терапевтический архив. 2012;10:56–61).

21. Kadioglu T.C., Köksal I.T., Tunç M., Nane I., Tellaloglu S. Treatment of idiopathic and postvaricocelectomy oligozoospermia with oral tamoxifen citrate. BJU International. 1999;83(6):646–648.

22. Paradiso Galatioto G., Gravina G.L., Angelozzi G., Sacchetti A., Innominato P.F., Pace G., Ranieri G., Vicentini C. May antioxidant therapy improve sperm parameters of men with persistent oligospermia after retrograde embolization for varicocele? World Journal of Urology. 2008;26(1):97–102.

23. Takihara H., Cosentino M.J., Cockett A.T.K. Zinc sulfate therapy for infertile male with or without varicocelectomy. Urology. 1987;29(6):638–641.

24. Azizollahi G., Azizollahi S., Babaei H., Kianinejad M., Baneshi M.R.,Nematollahi-mahani S.N. Effects of supplement therapy on sperm parameters, protamine content and acrosomal integrity of varicocelectomized subjects. Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 2013;30(4):593–599.

25. Gamidov S.I., Ovchinnikov R.I., Popova A.Yu., Avakyan A.Yu., Sukhikh G.T.Adjuvant antioxidant therapy in varicocele infertility. Urologiia. 2017;S2:64–72. Russian (Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Попова А.Ю., Авакян А.Ю., Сухих Г.Т. Адъювантная антиоксидантная терапия у больных бесплодием при варикоцеле. Урология. 2017;S2:64–72).

26. Azadi L., Abbasi H., Deemeh M.R., Tavalaee M., Arbabian M., Pilevarian A.A., Nasr-Esfahani M.H. Zaditen (Ketotifen), as mast cell blocker, improves sperm quality, chromatin integrity and pregnancy rate after varicocelectomy. International Journal of Andrology. 2011;34(5pt1):446–52. Doi: 10.1111/j.1365-2605.2010.01112.x.

27. Kumar R., Gautam G., Gupta N.P. Drug therapy for idiopathic male infertility: rationale versus evidence. The Journal of Urology. 2006;176(4):1307–1312.

28. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, Society for Male Reproduction and Urology. Report on varicocele and infertility: a committee opinion. Fertility and Sterility. 2014;102(6):1556–1560.

29. Garg H., Kumar R. Empirical drug therapy for idiopathic male infertility: what is the new evidence? Urology. 2015;86(6): 1065–1075.

Об авторах / Для корреспонденции

А в т о р д л я с в я з и: Т. В. Шатылко – ассистент кафедры урологии ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского», Саратов, Россия; e-mail: shatylko@sar-urology.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь