Урология №5 / 2018

Место медикаментозной терапии в лечении мужчин с варикоцеле

13 декабря 2018

1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии
им. академика В. И. Кулакова», Москва, Россия; 2 ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский
университет им. В. И. Разумовского», Саратов, Россия

Бесплодие, ассоциированное с варикоцеле, традиционно считается показанием к хирургическому лечению. В то же время в отдельных клинических ситуациях возможно консервативное лечение с назначением гормональных или антиоксидантных препаратов, особенно при субклиническом варикоцеле. Остается спорным вопрос о потенциальной роли медикаментозного лечения в этой популяции пациентов. В статье обсуждаются варианты и схемы терапии мужчин с бесплодием, ассоциированным с варикоцеле. С учетом трудностей в интерпретации результатов исследований и гетерогенность данных пока нельзя рекомендовать отказ от варикоцелэктомии в пользу медикаментозного лечения. Наиболее перспективным вариантом лекарственной терапии служит адъювантное назначение антиоксидантов после хирургического лечения варикоцеле.

Варикоцеле считается одной из основных причин мужского бесплодия, несмотря на тот факт, что не все мужчины с варикоцеле бесплодны. Более того, хирургическое лечение варикоцеле не всегда приводит к нормализации фертильности, что делает вопрос о показаниях к нему весьма сложным [1]. Патофизиология бесплодия, ассоциированного с варикоцеле, изучена достаточно глубоко, но конкретный вклад различных механизмов его развития пока не уточнен. К таким потенциальным патогенетическим факторам относят гипертермию мошонки, гипоперфузию паренхимы яичек, индуцированный оксидативный стресс, гормональные нарушения, а также рефлюкс почечных и надпочечниковых метаболитов [2].

Оксидативный стресс представляется основным фактором, опосредующим повреждение ткани яичка при варикоцеле, но конкретные аспекты его патофизиологии пока требуют детального уточнения. Известно, что тепловой стресс, ассоциированный с варикоцеле, индуцирует образование активных форм кислорода в клеточных органоидах, в том числе и в митохондриях. Повышение венозного давления в яичках на фоне варикоцеле может приводить к ишемии с активацией экспрессии таких цитокинов, как интерлейкин-1 и -6, и выработки таких гормонов, как лептин. Эти вещества дополнительно стимулируют выработку активных форм кислорода и снижают фертильность [1]. Весьма часто бесплодие независимо от основного этиологического фактора ассоциировано с повышением концентрации активных форм кислорода в семенной плазме, но при варикоцеле она становится еще выше, что указывает на способность этого состояния усугублять оксидативный стресс. В литературе есть указания на наличие корреляции между степенью варикоцеле и активностью оксидативного стресса [2]. Антиоксидантная терапия помогает смягчить проявления оксидативного стресса, вследствие чего может рассматриваться как потенциальный элемент патогенетического лечения бесплодия, ассоциированного с варикоцеле.

Стандартом лечения варикоцеле остается хирургическое вмешательство. Варикоцелэктомия может выполняться с использованием открытой, лапароскопической или микрохирургической методики. Могут использоваться забрюшинный, ингвинальный, субингвинальный и мошоночный доступы. Еще одним вариантом вмешательства служит перкутанная эмболизация, или склеротерапия под флюороскопическим контролем. Все эти операции так или иначе ассоциированы с таким осложнением, как атрофия яичка, хотя применение микрохирургической техники и высокий опыт хирурга позволяют свести ее к минимуму. Тем не менее понятно стремление многих пациентов к наименее инвазивным видам лечения [3]. Одним из альтернативных вариантов является использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), но оно ассоциировано с другими значимыми рисками, высокой стоимостью и не гарантирует успеха в рамках одного цикла. Важно и другое: многие методы ВРТ сами по себе связаны с усилением оксидативного стресса и фрагментации ДНК сперматозоидов [4, 5]. С учетом современных представлений о патогенезе бесплодия консервативная терапия потенциально может помогать пациентам с варикоцеле, особенно при его субклинических формах. В данной публикации мы представляем обзор литературы об эффективности различных препаратов при мужском бесплодии, ассоциированном с варикоцеле.

Монотерапия

Гормональные препараты

Была продемонстрирована связь между варикоцеле и низкой концентрацией тестостерона в сыворотке крови, что объясняется нарушением эндокринного компонента тестикулярной секреции [6]. Представляется логичным, что в отдельных случаях применение гормональных препаратов может приводить к улучшению параметров спермограммы. Однако данных об эффективности такого лечения относительно мало. A. Radicioni и соавт. [7] опубликовали результаты лечения 20 подростков с идиопатическим левосторонним варикоцеле, которым назначался очищенный фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) в дозе 75 МЕ 3 раза в неделю на протяжении 3 мес. Сообщалось о значительном повышении концентрации сперматозоидов, количества сперматозоидов, доли сперматозоидов с прогрессивной подвижностью и о снижении количества сперматозоидов с атипичной морфологией. Авторы сообщили, что ответ на терапию отмечен у 9 пациентов; критерием ответа на терапию ФСГ считалось увеличение общего количества сперматозоидов более чем на 50%. Это было нерандомизированное неконтролируемое исследование, в котором оценивались только показатели спермограммы, но не частота наступления беременности; малый объем выборки и неоднозначное определение ответа на терапию существенно ограничивают интерпретацию результатов этой работы.

Исторический интерес представляет исследование J. Check, результаты которого были опубликованы в 1980 г. [8]. Были проанализированы результаты лечения 28 пациентов с пальпируемым варикоцеле и олигозооспермией с помощью кломифена цитрата в дозе 25 мг...

С.И. Гамидов, В.М. Попков, Т.В. Шатылко, А.Ю. Попова, А.Ю. Королев, Р.И. Овчинников, Н.Г. Гасанов
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.