Место встречи изменить нельзя: Дагомыс

10.06.2016
211

Первые поселения людей на территории современного Дагомыса возникли еще в эпоху каменного века. Первое русское поселение в устье реки носило название Кубанский пост. С 70-х гг. XX в., после возведения гостиниц, микрорайон в Большом Сочи стал любимым и престижным местом отдыха советских граждан. Урологи и андрологи не стали исключением – для них Дагомыс стал «намоленным» местом, где на протяжении многих лет в рамках конгрессов Профессиональной ассоциации андрологов России успешно сочетаются наука и отдых.

Гиперактивный мочевой пузырь или ДГПЖ?

Во время 11-го конгресса ПААР с докладом об особенностях лечения гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) у пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты выступила заведующая отделом нейроурологии НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина МЗ РФ Виктория Валерьевна Ромих.

Свой рассказ Виктория Валерьевна начала с краткого обзора проблематики специальности. По ее словам, на взгляд многих выведение нейроандрологии в отдельную область выглядит достаточно искусственно. Однако при ближайшем рассмотрении очевидна актуальность такого разделения из-за настоятельной необходимости более глубокого изучения процессов нарушения функционирования нижних мочевыводящих путей и органов половой сферы. Специалисты, занимающиеся лечением таких нарушений, часто не могут патофизиологически обосновать жалобы пациента только на основании выявленного нарушения гормонального статуса, воспалительного процесса или других нарушений. Очевидно, что необходима лучшая осведомленность в вопросах функционирования этой сферы с учетом ведущей роли периферической и центральной нервной системы, зачастую определяющих заболевание.

«Многие специалисты, которые годами изучают пациентов – детей и взрослых с так называемым гиперактивным мочевым пузырем – приходят к выводу, что, если докопаться до сути, он никогда не бывает идиопатическим. Всегда есть какие-то сбои и дефекты нервной системы, которые можно выявить и о которых можно догадаться», — подчеркнула докладчик.

При гиперактивном мочевом пузыре (ГМП) примерно треть пациентов наблюдается с недержанием мочи. В МКБ-10 гиперактивность мочевого пузыря не классифицируется отдельно, поэтому Виктория Валерьевна предложила пользоваться разделом Н31.9 «Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря».

Распространенность симптомов нижних мочевых путей (СНМП) у взрослых мужчин и женщин практически одинакова: по результатам популяционного исследования, проведенного в Канаде, Германии, Италии, Швеции и Великобритании, 62,5% опрошенных мужчин и 66,6% женщин отметили у себя их наличие. В России же СНМП могут испытывать около 11 млн человек. Более точному анализу данных препятствует низкий уровень обращаемости пациентов с такого рода проблемами и, соответственно, диагностики. По словам В.В. Ромих, до 95% граждан страны, имеющих эту проблему, не получают адекватной терапии. Кроме того, при выяснении российской статистики установлено, что примерно у миллиона мужчин с признаками ДГПЖ также могут наблюдаться признаки гиперактивности мочевого пузыря.

К числу признаков ГМП относятся учащение мочеиспускания днем и ночью, императивные позывы (ургентность) и недержание мочи. Уродинамическое подтверждение, как сегодня принято считать, не обязательно в диагностике. Цель терапии — в первую очередь повлиять на ургентность. Лечение назначается, как правило, без патофизиологического обоснования симптомов параллельно с лечением ДГПЖ или до его начала. Центральным и практически единственным инструментом диагностики ГМП может являться дневник мочеиспускания: пациента просят расставлять оценки процесса мочеиспускания в нескольких графах, самой важной из которых считается графа «неудержимый позыв». При этом, по словам Виктории Валерьевны, может возникать ряд проблем с интерпретацией данных. К примеру, как определить, чувствует ли пациент позыв при сокращении мышц? Если да, то каких именно – мышц промежности, парауретральных или мышц мочевого пузыря? Даже диагносту не всегда легко ответить на этот вопрос. Могут присутствовать также дискомфорт и сенсорные реакции на грани боли, трудно отражаемые в дневнике. Кроме того, по словам докладчика, у мужчин, тем более с ДГПЖ, говорить о типе недержания мочи вообще невозможно. Таким образом, галочка «недержание мочи» в дневнике еще не означает гиперактивность.

По мнению Виктории Ромих, единственный объективный метод функциональной оценки состояния нижних мочевых путей при ДГПЖ — урофлуометрия. Когда ее кривая очень обструктивна, стоит говорить о предполагаемой инфравезикальной обструкции. При этом признаки ургентности и

ГМП разглядеть на необструктивной урофлуометрии очень сложно. Согласно действующим клиническим рекомендациям Европейской ассоциации урологов, для диагностики СНМП, обусловленных ДГПЖ, достаточно попросить пациента заполнить дневник мочеиспускания, провести урофлуометрию и УЗИ, измерить остаточный объем мочи. При наличии гиперплазии проводятся мероприятия по ее визуализации, чтобы установить степень ее влияния на функционирование нижних мочевых путей.

В разное время для лечения симптомов, связанных с ДГПЖ, включая гиперактивность мочевого пузыря, применялись различные препараты.

Так, поначалу использовались антидепрессанты и противосудорожные препараты, затем — нестероидные противовоспалительные средства, позже — кленбутерол и тербуталин, которым на смену в 70-е гг. пришли холиноблокаторы: оксибутинин, далее — троспий, дарифенацин и толтеродин, сегодня чаще назначается солифенацин, т.к. его пролонгированное действие обеспечивает лучшую переносимость среди препаратов данной группы. И у антидепрессантов, и у холинолитиков принцип действия один – лечение симпатического наполнения через блокаду парасимпатического опорожнения. По словам Виктории Валерьевны, такая терапия имеет определенные ограничения, накладываемые симптоматикой ДГПЖ. При этом нельзя отрицать, что современные холинолитики во многом эффективно работают даже при среднем режиме дозирования — в качестве примера докладчик назвала препарат «Везикар» (солифенацин).

Новое направление исследований возможности медикаментозной терапии симптомов, связанных с гиперактивностью, — разработка агонистов β3-адренорецепторов (β3-АР). Целью является усиление симпатической фазы, чтобы добиться спокойного наполнения мочевого пузыря без всплесков давления в этой фазе и обеспечения достаточных интервалов между мочеиспусканиями. Мирабегрон (торговое наименование — «Бетмига») является первым в своем классе селективным агонистом β3-адренорецепторов. В отличие от холинолитиков препарат обладает прямым воздействием, а не опосредованным через вторую, парасимпатическую фазу. β3-АР регулируют наполнение мочевого пузыря, вызывая расслабление детрузора, таким образом, применение препарата способствует увеличению накопительной емкости мочевого пузыря и интервала между мочеиспусканиями. Стоит учитывать, что 97% β-адренорецепторов в мочевом пузыре человека относятся к подтипу β3. Таким образом, можно рассчитывать на высокую селективность, хороший клинический эффект и благоприятный профиль безопасности (β3-АР обладают низким уровнем экспрессии в сердце и ЖКТ).

При любом лечении распространенной проблемой является низкая приверженность пациентов терапии: через 12 месяцев количество людей, продолжающих прием назначенного препарата, неуклонно снижается. Зачастую, по словам В.В. Ромих, пациенты отказываются от лечения из-за недостаточного эффекта. Соответственно, сегодня очевиден запрос на более эффективную терапию, и частично он удовлетворяется появлением на рынке мирабегрона. Сравнительное с толтеродином плацебо-контролируемое исследование (Khuller et. al., European Urology, 2013; 63 (2) показало снижение симптомов ГМП при назначении мирабегрона, в частности, снижение числа эпизодов недержания и общего количества мочеиспусканий за сутки. Таким образом, подтверждается эффективность препарата в лечении симптомов нижних мочевых путей, в том числе связанных с ДГПЖ. Кроме того, мирабегрон обеспечивал значительное повышение субъективной удовлетворенности пациента лечением к моменту последнего визита. Выделенная группа пациентов, уже проходивших ранее лечение холинолитиками и прекративших его из-за низкой оценки эффективности, показала высокую удовлетворенность результатами терапии по сравнению как с группой, принимавшей толтеродин, так и с контрольной (плацебо) группой. Кроме того, у принимавших мирабегрон отмечен крайне низкий уровень выраженности побочных эффектов, традиционных для холинолитических препаратов (к примеру, сухость во рту возникала не чаще, чем в группе плацебо).

На сегодня препарат «Бетмига» доступен в дозе 50 мг и показан для лечения ургентных позывов к мочеиспусканию, в том числе ДГПЖ. Противопоказанием является гиперчувствительность к его активному веществу или вспомогательным веществам. При назначении, как отметила Виктория Валерьевна, важно не перепутать проявления ГМП с последствиями обструкции или декомпенсации детрузора. Она добавила, что с учетом прямого воздействия препарата на симпатическую фазу имеются хорошие перспективы его применения у пациентов со «смешанной» гиперактивностью, где присутствуют и моторная, и сенсорная симптоматика. С накоплением первичного опыта применения лекарственного средства, отметила докладчик, будут выработаны более четкие рекомендации по его назначению.

Симптомы накопления мочевого пузыря и симптомы опорожнения на сегодня остаются важными для исследования в урологии, и комплексному воздействию на них был посвящен доклад вице-президента ПААР, к.м.н., заведующего отделом лучевых методов диагностики и лечения НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина О.Б. Жукова.

Комбинированное лечение СНМП заключается в воздействии на мочевой пузырь посредством применения М-холиноблокаторов, а также на простату с назначением α-адреноблокаторов и ингибиторов 5-α-редуктазы (для снижения риска прогрессирования аденомы и симптомов за счет объема просты). Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) по лечению ненейрогенных СНМП у мужчин, а также данным, озвученным на конгрессе ЕАУ 2015 г. в Мадриде, симптомы у пожилых мужчин не всегда связаны с ДГПЖ, но могут быть обусловлены детрузорной гиперактивностью. Среди нововведений докладчик отметил тот факт, что в перечне препаратов, включенных в европейские рекомендации 2015 г. для лечения СНМП, появились М-холинолитики, которых не было в предыдущей редакции от 2011 г.

Сегодня достаточно высокой доказательностью воздействия и степенью рекомендаций обладают комбинированные методы терапии: назначение α-адреноблокаторов вместе с ингибиторами 5-α-редуктазы или антагонистами мускариновых рецепторов у пациентов с СНМП от умеренной до тяжелой степени тяжести.

Значительное снижение качества жизни отмечается у мужчин, страдающих гиперактивностью мочевого пузыря. При этом, согласно данным исследования, приведенным докладчиком (Z. Jumadilova et al., 2005), почти 60% таких больных не получают необходимого лечения.

Что касается сравнительной эффективности применения α-адреноблокаторов в сочетании с М-холинолитиками и как средства монотерапии, согласно озвученной статистике, по результатам комбинированной терапии показатели качества жизни и качества мочеиспускания улучшаются почти вдвое — с 37,5 до 73% через 2 месяца после добавления М-холинолитиков. Таковы результаты исследования VICTOR, в ходе которого на этапе выборки пациентов всем участникам назначался тамсулозин, после чего через 12 недель у одной группы добавлялось плацебо, а у другой — солифенацин. Основным показателем результативности являлось изменение частоты мочеиспусканий за сутки, зафиксированное по данным трехдневного дневника мочеиспускания.

Сегодня для комбинированной терапии тамсулозином и солифенацином на российском рынке появился препарат «Везомни». Его действие сочетает в себе расслабление гладкой мускулатуры простаты, простатической уретры и шейки мочевого пузыря, снижение сократимости стенки пузыря, устранение симптомов опорожнения и наполнения.

С целью определения оптимальной дозы комбинации солифенацина с тамсулозином в Европе было предпринято 12-недельное многоцентровое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование в параллельных группах SATURN. Сравнивалась эффективность сочетания тамсулозина ОКАС 0,4 мг с солифенацином в дозах по 3, 6 и 9 мг. При оценке статистически значимого улучшения общего числа баллов по подшкале IPSS-наполнение по сравнению с монотерапией тамсулозином большую эффективность показали все варианты комбинированной терапии. Оценка по шкале гиперактивности (TUFS) показала большую эффективность комбинированной терапии с дозами солифенацина 6 и 9 мг. В целом, согласно выводам исследования, комбинированный метод обладал хорошей переносимостью, а также демонстрировал статистически значимое улучшение СНМП, связанных с накоплением мочи (ургентные позывы, частота мочеиспусканий) и повышение качества жизни в сравнении с монотерапией. Поскольку наилучшими профилями эффективности и безопасности обладали комбинации с солифенацином в дозах 6 и 9 мг, эти дозировки были выбраны для дальнейшего изучения в исследовании III фазы NEPTUNE. Собственно исследование NEPTUNE, оценивавшее эффективность и безопасность комбинированной терапии тамсулозином в сочетании с двумя этими дозами солифенацина, проводилось в 112 центрах на территории 13 стран Европы. В нем приняли участие 1334 мужчины старше 45 лет с симптомами опорожнения и наполнения (IPSS > 13, более 8 мочеиспусканий в день, более 2 эпизодов ургентности уровня 3/4 PPJUS, Qmax — 4–12 мл/сек). В ходе исследования они были разделены на две группы, которым назначалась комбинированная терапия с разными дозами солифенацина. По результатам подтвердилась более высокая эффективность комбинированного лечения по сравнению с монотерапией: если на этапе применения только тамсулозина эффективность уменьшения ургентности и частоты мочеиспусканий по сравнению с плацебо составляла 52%, то при добавлении солифенацина в дозе 6 мг показатель достиг 84%. В целом лучшие показатели в соотношении эффективности и безопасности показала дозировка 6 мг. Пациенты отметили улучшение в области ургентности и частоты мочеиспусканий, кроме того, в ходе исследования выявлен достаточно низкий процент нежелательных побочных явлений, таких как сухость во рту и головные боли, при назначении комбинированной терапии.

По итогам исследования III фазы NEPTUNE было обнаружено, что комбинация солифенацина и тамсулозина ОКАС приносит дополнительную пользу по сравнению с монотерапией тамсулозином ОКАС и применением плацебо при лечении на протяжении 12 недель у мужчин с умеренными и выраженными симптомами, связанными с накоплением мочи и опорожнением на фоне ДГПЖ. На протяжении комбинированного лечения происходило устойчивое снижение баллов по шкалам IPSS и TUFS. Также отмечено отсутствие увеличения риска острой задержки мочи.

Появившийся препарат «Везомни» представляет собой как раз комбинацию из тамсулозина ОКАС 0,4 мг и солифенацина 6 мг в одной таблетке. В ходе его клинических исследований улучшение общего числа баллов по шкалам IPSS и TUFS наблюдалось на протяжении 4 недель применения и сохранялось до 52 недель (срок исследования). Такое же улучшение зарегистрировано для числа баллов по подшкалам, связанным с накоплением мочи и опорожнением, и для переменных из дневника мочеиспусканий. Качество жизни пациентов улучшилось, а беспокойство, причиняемое симптомами, снизилось за 4 недели применения также с сохранением эффекта до 52 недель. В итоге большинство пациентов остались довольны как эффективностью, так и безопасностью лечения.

Каждая таблетка «Везомни» содержит один слой солифенацина сукцината (6 мг), что соответствует 4.5 мг солифенацина, и один слой тамсулозина гидрохлорида (0,4 мг), соответственно, 0,37 мг тамсулозина. Солифенацин преимущественно влияет на симптомы со стороны мочевого пузыря, включая ургентные позывы и учащенное мочеиспускание, что было определено с помощью шкалы TUFS. Тамсулозин, со своей стороны, воздействует на симптомы со стороны предстательной железы, определяемые по шкале IPSS: затрудненное начало мочеиспускания, капельное выделение мочи в его конце и слабую струю мочи. Как следствие, применение «Везомни» значительно уменьшает ургентность и частоту мочеиспусканий по сравнению с монотерапией тамсулозином ОКАС. Также качество жизни пациентов улучшается благодаря воздействию на проявления ноктурии и восстановлению ночного сна (улучшение показателей на 43% по сравнению с монотерапией).

В заключение докладчик привел клинический пример: пациент 77 лет с объемом простаты 36,4 см3, остаточным объемом мочи 29,7 мл, мочой и секретом простаты в норме, со средней скоростью мочеиспускания 14,7 мл/сек. У больного была выявлена высокоамплитудная гиперактивность мочевого пузыря, назначен прием препарата «Везомни» с продолжительностью лечения 1 месяц. По итогам терапии ситуацию удалось стабилизировать, проявлений гиперактивности более не наблюдается.

В результате выступающий отметил тот факт, что «Везомни» можно рекомендовать для снижения симптомов как накопления, так и опорожнения мочевого пузыря, что способствует общему улучшению качества жизни на фоне хорошей переносимости препарата.

В заключение необходимо отметить, что конгресс ПААР как всегда прошел активно и на высоком профессиональном уровне. Кроме научных заседаний, отдельных секций, внимание организаторов было уделено созданию дружественной обстановки и социальной программе.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь