Терапия №10 / 2023
Метаанализ наблюдательных когортных исследований о взаимосвязях бессимптомной гиперурикемии с хронической болезнью почек
1) ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург;
2) СПб ГБУЗ «Клиническая ревматологическая больница № 25», г. Санкт-Петербург;
3) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России, г. Москва;
4) ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России;
5) ФГБОУ ВО «Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации», г. Санкт-Петербург
Аннотация. Изучение связи уровня мочевой кислоты (МК) и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) – актуальная междисциплинарная проблема в клинике внутренних болезней.
Цель – оценить влияние уровня МК в сыворотке крови на СКФ у пациентов с исходно нормальной и сниженной функцией почек с помощью систематического обзора когортных наблюдательных (обсервационных) исследований и оценки его результатов на основе метаанализа.
Материал и методы. Проведены систематический поиск и отбор публикаций в базах данных Embase, PubMed, Cochrane Library, eLibrary. В ходе первого этапа исследования определены взаимосвязи между уровнем МК в сыворотке крови и СКФ на основании исходных данных пациентов при включении в наблюдение. На втором этапе проанализирована динамика СКФ в смешанной по наличию хронической болезни почек (ХБП) популяции больных за периоды наблюдения до 6 лет и от 6 до 10 лет. В процессе выполнения метаанализа оценены клиническая и методологическая гетерогенность включенных исследований, а также публикационное смещение и риск систематической ошибки.
Результаты. В метаанализ были включены 23 прошедших отбор клинических исследования (с участием 216 479 пациентов). В результате анализа выявлено, что нарастание уровня МК в сыворотке крови на 1 мг/дл приводит к снижению СКФ на 1,18 (95% доверительный интервал (ДИ) от -1,24 до -1,12) мл/мин/1,73м2 у лиц с исходно нормальной функцией почек и на 1,87 (95% ДИ от -1,90 до -1,83) мл/мин/1,73м2 в смешанной по наличию ХБП когорте больных. Более того, получены данные, которые продемонстрировали статистически значимое снижение СКФ на 4,44 (95% ДИ от -7,65 до -1,23) мл/мин/1,73м2 в течение 6 лет наблюдения и на 6,21 (95% ДИ от -8,09 до -4,34) мл/мин/1,73м2 за период наблюдения более 6 лет в смешанной по наличию ХБП популяции пациентов, страдающих бессимптомной гиперурикемией (БГУ).
Заключение. Результаты настоящего метаанализа показали статистически значимое негативное влияние повышения уровня МК в сыворотке крови на СКФ как у лиц с исходно нормальной функцией почек, так и в смешанной по наличию ХБП когорте пациентов. Наряду с этим установлено, что снижение фильтрационной функции почек на фоне гиперурикемии в смешанной по наличию ХБП популяции больных имеет тенденцию к прогрессированию при более длительном периоде наблюдения. Таким образом, терапевтические меры, направленные на снижение уровня МК в сыворотке крови у лиц с БГУ, могут служить дополнительным фактором нефропротекции для профилактики развития и прогрессирования патологии почек.
ВВЕДЕНИЕ
Нарастание уровня мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови выше 6 мг/дл (360 мкмоль/л) в большинстве регионов мира определяется как гиперурикемия (ГУ) [1, 2]. В отсутствие у пациента с ГУ клинических признаков подагры она считается бессимптомной (БГУ) [3]. Известно, что стойкое повышение уровня МК в сыворотке крови выступает основным этиологическим фактором развития подагры [4]. В последние десятилетия регистрируется тенденция к увеличению распространенности ГУ [5, 6]. Так, в России она составляет 16,8% среди взрослого населения [6].
Основной локализацией экскреции и реабсорбции МК в организме человека является нефрон, при этом в физиологических условиях ее производство и выведение находятся в состоянии баланса [4, 7, 8]. Гипоэкскреторный механизм вследствие снижения фильтрационной функции почек и/или нарушения функциональной активности анионных транспортных систем (SLC22A12/URAT1, SLC2A9/GLUT9, BCRP/AВСG2 и др.) служит наиболее значимой причиной ГУ [8, 9]. С другой стороны, согласно опубликованным результатам экспериментальных и крупных клинических исследований (КИ), неконтролируемое повышение концентрации МК в сыворотке крови представляет из себя независимый фактор риска формирования и прогрессирования целого ряда заболеваний внутренних органов [10–24], в том числе хронической болезни почек (ХБП) [18–24]. Вместе с тем, несмотря на достаточно обширную доказательную базу, представленную в литературе, продолжалась дискуссия о целесообразности проведения медикаментозной уратснижающей терапии (УСТ) у пациентов, имеющих стойкую БГУ, для профилактики развития и прогрессирования заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, а также нарушений углеводного и липидного обменов [25, 26].
Таким образом, изучение влияния уровня МК в сыворотке крови на скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – актуальная междисциплинарная проблема в клинике внутренних болезней, решение которой способно предоставить дополнительные возможности для нефропротекции у пациентов у пациентов, имеющих высокие риски формирования и прогрессирования ХБП.
Цель исследования – оценить влияние уровня МК в сыворотке крови на СКФ у пациентов с исходно нормальной и сниженной функцией почек при помощи выполнения систематического обзора когортных наблюдательных (обсервационных) исследований и оценки его результатов на основе метаанализа.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Источники данных и стратегия поиска
Работа над настоящим метаанализом проводилась в 2022–2023 гг. Систематический поиск выполнялся 14.10.2022 г. на основе стратегии поиска (приложение 1) в следующих базах данных: Embase, PubMed, Cochrane Library, E-library. Дополнительные материалы отбирались из источников в исследованиях, прошедших первичный отбор, а также в списках литературы оригинальных обзоров и статей. Наряду с этим анализировались реферативные данные. Исследования отбирали два независимых эксперта.
Результаты поиска обрабатывались в программе EndNote X9.2. В дальнейшем два эксперта осуществляли оцифровку данных о характеристиках популяции, результатах КИ и методологической гетерогенности в специально разработанные формы. Третий независимый исследователь валидировал заполненные данные.
В метаанализ включались проспективные и ретроспективные когортные наблюдательные (обсервационные) исследования, субъектами изучения которых были пациенты, страдающие БГУ. Фармакоэкономические и рандомизированные клинические исследования для итогового анализа не отбирались.
Критерии включения публикаций в обзор:
- изучаемая популяция – взрослые пациенты в возрасте старше 18 лет вне зависимости от распределения по полу;
- у пациентов, включенных в исследование, была верифицирована ГУ – уровень МК в сыворотке крови выше 6 мг/дл (360 мкмоль/л);
- ГУ у наблюдаемых лиц носила бессимптомный характер, т.е. отсутствовали признаки подагры в соответствии с диагностическими критериями Американской коллегии ревматологов/ Европейской противоревматической лиги (ACR/EULAR) 2015 г. и/или S. Wallace 1977 г.).
Критерии невключения исследований в обзор:
- наличие пациентов с подагрой, диагностированной согласно критериям ACR/EULAR 2015 г. и/или S. Wallace 1977 г.;
- наличие пациентов с острым повреждением почек или в терминальной стадии хронической почечной недостаточности с проведением заместительной почечной терапии;
- лечение пациентов препаратами с цитостатическим эффектом, противотуберкулезными средствами, а также подозрение или наличие лекарственно-индуцированной ГУ (длительный бесконтрольный прием диуретиков и т.п.);
- наличие пациентов с активным туберкулезом любой локализации, саркоидозом, кожным псориазом, псориатическим артритом/спондилитом, активными лимфо-/миелопролиферативными заболеваниями, солидными опухолями или врожденными ферментопатиями (дефект активности фосфорибозилпирофосфат синтетазы, дефицит гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы);
- исследования, связанные с трансплантаций органов или ...
