Терапия №6 / 2025
Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени: трудности диагностики и пути их преодоления
1) ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы», г. Москва;
2) ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский университет), г. Москва
Аннотация. В статье представлен обзор современных подходов к диагностике метаболически ассоциированной жировой болезни печени с акцентом на трудности верификации диагноза у пациентов с нормальным индексом массы тела. Рассмотрены новые критерии постановки диагноза, предложенные в клинических рекомендациях 2024 г., а также возможности применения транзиентной эластографии с контролируемым параметром затухания как перспективного метода неинвазивной диагностики. Особое внимание уделено фенотипу метаболически ассоциированной жировой болезни печени без ожирения, его распространенности и патофизиологическим особенностям. Практическая значимость обзора заключается в обобщении современных данных, способствующих своевременному выявлению заболевания в условиях амбулаторной практики.
ВВЕДЕНИЕ
Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени (МАЖБП), ранее известная как неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), является хроническим метаболически обусловленным заболеванием печени, характеризующимся накоплением макровезикулярного жира более чем в 5% гепатоцитов [1]. МАЖБП – наиболее распространенное заболевание печени в мире с максимальными уровнями заболеваемости в странах Южной Америки, Азии, в США, Европе и на Ближнем Востоке. Это обусловлено прежде всего эпидемией ожирения в указанных регионах, особенно в детском и подростковом возрасте [2, 3]. Частота встречаемости патологии постоянно растет и составляет, по разным данным, до 37% во взрослой популяции [4].
По результатам эпидемиологических исследований, у пациентов с НАЖБП стадия стеатогепатита диагностируется в 18,5–26%, фиброз – в 20–37%, а цирроз печени – в 9–10% случаев. При этом около 22% пациентов не имеют избыточной массы тела и/или сахарного диабета 2-го типа, 64% не соответствуют диагностическим критериям метаболического синдрома, а у 12% нет даже одного из его компонентов [5]. С учетом изложенного в последние годы все большее внимание уделяется фенотипу пациентов с нормальным индексом массы тела (ИМТ), но с признаками стеатоза печени – так называемой МАЖБП без ожирения (МАЖБП-БО). У таких пациентов отсутствует привычная клиническая картина метаболического синдрома, что создает трудности в раннем выявлении заболевания.
Несмотря на активное внедрение новых методов диагностики и терминологических подходов, остаются вопросы, касающиеся дифференциальной диагностики и маршрутизации пациентов с МАЖБП без ожирения. Учитывая мультифакторную природу заболевания, клиницистам требуется эффективный и удобный инструмент скрининга, пригодный для использования в амбулаторной практике.
Цель статьи – проанализировать современные подходы к выявлению МАЖБП с учетом особенностей диагностики у пациентов с нормальной массой тела и обобщить данные о применении транзиентной эластографии (ТЭ) с контролируемым параметром затухания (КПЗ) как перспективном методе скрининга.
ЭВОЛЮЦИЯ ТЕРМИНА «НЕАЛКОГОЛЬНАЯ ЖИРОВАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ» И НОВЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Первые описания жировой инфильтрации печени встречаются в трудах XIX в. (Т. Аддисон, К. Рокитанский и др.), однако научное осмысление патогенеза заболевания и его клинических проявлений началось значительно позже.
В 1980 г. Ю. Людвиг с соавт. впервые предложили термины «неалкогольная жировая болезнь печени» и «неалкогольный стеатогепатит» для обозначения морфологических и клинических проявлений, сходных с алкогольным поражением печени, но развивающихся у лиц, не злоупотребляющих спиртным. В течение следующих десятилетий НАЖБП рассматривалась как диагноз исключения, что затрудняло его диагностику и привело к необходимости пересмотра терминологических и клинических аспектов.
С 2002 по 2017 г. в научной среде активно обсуждалась необходимость изменить название заболевания, которое лучше бы отражало метаболическую природу патологии. В 2020 г. международная группа экспертов предложила термин «метаболически ассоциированная жировая болезнь печени», подчеркивающий ключевую роль инсулинорезистентности, висцерального ожирения, дислипидемии и гипергликемии в развитии заболевания [6, 7]. Предложение изменить название болезни было связано с ее мультисистемной природой, разнообразием причин, проявлений и течения [8].
В 2024 г. опубликованы обновленные клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, в которых официально принят термин МАЖБП. Новый диагностический подход основан на патофизиологических критериях и предполагает диагностику заболевания при наличии метаболических факторов риска. Это позволило включить в диагностический контур пациентов без ожирения, у которых ранее заболевание могло оставаться нераспознанным [1].
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ МЕТАБОЛИЧЕСКИ АССОЦИИРОВАННОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
Ранее диагноз НАЖБП устанавливался на основании следующих критериев [5]:
- наличия жировой инфильтрации (по данным визуализации или гистологии);
- отсутствия в анамнезе потребления алкоголя в гепатотоксических дозах;
- исключения других причин поражения печени: гепатотропных вирусов, генетически детерминированных заболеваний, лекарственного поражения.
В клиническом руководстве, опубликованном в 2024 г. Европейской ассоциацией по изучению печени (European Association for the Study of the Liver), Европейской ассоциацией по изучению диабета (European Association for the Study of Diabetes) и Европейской ассоциацией по изучению ожирения (European Association for the Study of Obesity), представлена актуализированная междисциплинарная позиция по вопросам терминологии, патогенеза, профилактики, скрининга, диагностики и терапевтического вед...
