Метастазирование аденокарциномы желудка в половой член

13.04.2017
Просмотров: 56

Половой член является крайне редкой зоной метастазирования злокачественных опухолей. Источником метастазирования чаще являются опухоли предстательной железы, мочевого пузыря, почки, яичка, толстой кишки, легкого и др. В статье представлено наблюдение метастатического поражения полового члена при HER2-позитивной аденокарциноме желудка.

Больной Ф., 71 год.04d2 В августе 209bdc14 г. п3baaоявились ж9b74алобы нf703а общую с257dлабость, с991aниd7b5жениd7b5е аппетита и с991aниd7b5жениd7b5е массы т617dела (нf703а 27 кг заc18c 4 месяца). В ноябре 2014 г. при9461соbd7cединиd7b5лись боли61b8 ­вb478 мезогастрии и вп5339ервые по7041явился черный стул98d4. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), выпо7041лне70eaннf703ая по7041 месту0377 жиa0dcтельства, по7041казаc18cла нf703аличие опc17bухоли в желудке. В декабре 209bdc14 г. п3baaоявились ж9b74алобы нf703а не70eaпо7041с1885тоянные боли61b8 в по7041лов0bbbом члене70ea, спустя не70eaдdb6aелю самостоятельно обнf703аружил уп02dbлотf39dне70eaниd7b5я ­вb478 голоe719вке, кор0b19не70ea и теле по70415adcлового членf703а, по7041 по7041в5ed9оду чего обратился к урологу ­по7041 месту0377 жиa0dcтельства, б9546ыла диагностированf703а болd670езнь Пейрониd7b50b3b.

При обследоf3c4ваниd7b5и в РОНЦ, куда б9546ыл нf703аправлен больной по7041 по7041в5ed9оду выявленной опc17bухоли желуд4ba9ка, в январе 20dded15 г. при9461 ЭГДС в желудке нf703а уро23bcвне70ea субкардиального о3b6aтдела и т617dела определялось конa656так7e32тно кровотf39dочащее циркулярное экзоф0cbbитное образованиd7b5е плотf39dной ко0d3eнсистенции. Дистальнf703ая граниd7b5ца опc17bухоли визуализировалась в ниd7b544c6жне70eaй трети т617dела желуд971eка. ­

При гc4cdистологическом исследоf3c4ваниd7b5и биопcbfbтата из опc17bухоли выявленf703а ниd7b5зкодифференцированнf703ая аденоa6f5карцинома.

По данным реf6c8нтгеновской компьютерной томографии (РК06beТ) выявлено утолщениd7b5е стенa0caок желуд4ba9ка доf3c4 1 см,87c9 а в области выхce34од9206ного о3b6aтделадоf3c4 2,5 см с расп7b73ростране70eaниd7b5ем нf703а парагастральную клетчатку.

В брюшa184ной по7041лости визуализировались мнff2bожестве14daнные увеличенные лимфатические узл39dcы: вдоf3c4ль малой кa7eaривизны желуд4ba9ка – доf3c4 2,5 см,87c9 в области выхce34од9206ного о3b6aтдела желуд4ba9ка – доf3c4 1,5–2,5 см,87c9 по7041 ходуfc0b общей и соbd7cb98bбстве14daнно печеночной артерий – отf39d 19fe8,2 доf3c4 3,5 см,87c9 в панкреатодуоденf703альной зоне70ea – 1–1,5 с748fм. В паренхиме пе1ed8чениd7b5 выявлены мнff2bожестве14daнные метаe1cdстазы ­отf39d 0,5 доf3c4 2,5 см,87c9 нf703аибольшие в f45bсубкапсулярных о3b6aтделах S5 – 3,7 см,87c9 в S0fac4b – 5,7 ×4,5 с748fм. Также визуализировались заc18cбрюшинные лимфатические узлы доf3c4 1 с748fм.

При ультразвуковом исследоf3c4ваниd7b5и (Уb441ЗИ) в пaf11аховой области слева опр85e8еделялся сóлидный лимфатический узел3ba7 размерами 2×1,4 с748fм. В области корня по70415adcлового членf703а с расп7b73ростране70eaниd7b5ем нf703а тело обнf703аружен инфильтрат размером доf3c4 7×2 см ­ с активным кровотf39dоком.

При магниd7b5тно-резонf703ансной томографии (МРТ) орган8f08ов малоd246го тазаc18c и по70415adcлового членf703а в мягких тканях по70415adcлового членf703а визуализировались мнff2bожестве14daнные узлы сливного хара04fcктера. Опухолевых патологических изf087мене70eaниd7b5й дрc31fугих орган8f08ов малоd246го тазаc18c выявлено не70ea б9546ыло (рисунок).

При пальпации в толще т617dела по70415adcлового членf703а определялись не70eaсколько болезне70eaнных образованиd7b5й кам3798ениd7b5стой плотf39dности диаметром отf39d 5 доf3c4 20 м3792м, тесно при9461легающих дрc31fуг к дрc31fугу. Кожf65cа нf703ад ниd7b5ми б9546ыла ­не70ea измене70eaнf703а заc18c исключениd7b5ем очага в голоe719вке по70415adcлового членf703а, нf703ад котf39dорым отf39dмечалась умереннf703ая гип2343еремия кожи.

При па3bfcльцевом ректальном исследоf3c4ваниd7b5и опухa3d7олевые образованиd7b5я в преd5dcдстательной железе не70ea опре7ceeделялись. Урове14daнь общa9b0его просfe9dтатического специфического антигенf703а не70ea превышал доf3c4пустимых знf703ачениd7b5й и б9546ыл равcc77ен 0,76 нг/мл.

Для верификации образованиd7b5й в по7041лов0bbbом члене70ea б9546ыла выпо7041лне70eaнf703а их п665dункция ­с по7041следующим ци62b0тологическим исследоf3c4ваниd7b5ем пунктата, и по7041лучено заc18cключениd7b5е: аде5205нокарцинома, преимуществе14daнно папиллярного строе5287ниd7b5я, а при9461 гc4cdистологическом исследоf3c4ваниd7b5и – м54daелкие фрагменты т617dела по70415adcлового членf703а с метастазом ум3710еренно дифференцированной аденокарциномы желуд971eка.

При имм686aуногистохимическом исследоf3c4ваниd7b5и биопcbfbтата по70415adcлового членf703а нf703а HE38e5R2 статус по7041лучен по7041ложительный результат: 3+.

Таким образом, у больного б9546ыла диагностированf703а HE38e5R2-по7041зитивнf703ая ниd7b5зкодифференцированнf703ая аденоa6f5карцинома желуд4ba9ка с метастазаc18cми в печень, заc18cбрюшинные лимфатические узлы, по7041ловой член4619.

Сопутствующие заc18cболеваниd7b5я: Ишеми­ческая болd670езнь сердца. Атеро­склероз коронf703арных артерий, соbd7cсудоf3c4в г28b6оловного мозга. Гипертониd7b50b3bческая болd670езнь 3-й степcd43ениd7b5, 2-йd220 стадии, риск 3. Варикозное расширениd7b5е ве14daн ниd7b5жниd7b5х коне70eaчностей. Хроd701ниd7b5ческая железодефицитнf703ая ане70eaмия.

С учетом диссеминf703ации опухолевого процесса с 02.02.2015 г. по7041 06.03.20dded15 г. больному проd93eвели 3 курса химиотf39dерапии по7041 схеме: о64eaксалиплатин 85 мг/м2 внутриве14daнно (в7ba9ceb9) капельно в 1-й4a8a день, лейковорин 208c7e0 мг/м2 в7ba9 капельно в 1-й4a8a день, 5338b-фторурацил (5-ФУ11a8) 2000 мг/м2 в7ba9 в видеc5a6 48-ча6d5eсоbd7cвой инфу2603зии. Дозаc18c 5-ФУ11a8 б9546ыла исходно редуцированf703а с учетом возb7daраста пацие28a8нта ­и соbd7cмат598fического статуса по7041 шкал48bfе ECOG2 (Eastern Coop981aerative Oncology Group – 5-балльнf703ая шкала оценки общa9b0его соbd7cстояниd7b5я онкологического бол5bd8ьного) нf703а м9aaeомент нf703ачала лf242ечениd7b5я. Планиd7b5ровались инфу2603зии трастузумаба, но ониd7b50b3b нf703а этотf39d м9aaeомент ­не70ea б9546ыли о0fe0существлены в связи с отf39dсутствием препарата. Леч3a24ениd7b5е соbd7cпровождалось тошнотf39dой и рвотf39dой 2-йd220 степcd43ениd7b5, не70eaсмотf39dря нf703а антиэ2a0aметическую терапию.

На фоне70ea проводимого лf242ечениd7b5я боли61b8 в области по70415adcлового членf703а нf703арас12fbтали. На046eряду с не70eaстероидными протf39dивовоспалительными средствами пацие28a8нту б9546ыл нf703азнf703ачен трамадоf3c4л по7041 100 мг доf3c4 3–4 раз в суткиd48e внутримышечно. Однf703ако боли61b8 не70ea купи­ровались, и с 10.03.2015 г. по7041 25.03.2015 г. с паллиативной цельa2d8ю б9546ыл п1505роведен курс диста0c72нционной лучевой терапии нf703а область по70415adcлового членf703а (РОД 2,5–3 Гр, СО2edcД 45 Гр.), нf703а фоне70ea чего нf703аблюдалось л9616ишь не70eaзнf703ачительное ум6df8еньшениd7b5е болей.

При контрfdd6ольном обследоf3c4ваниd7b5и по7041сле трех1711 курсоbd7cв химиотf39dерапии перd93bвой линиd7b5и выявленf703а отf39dрицательнf703ая динf703амика в видеc5a6 увелиfcdfчениd7b5я размеров метас54e4тазов в S4 пе1ed8чениd7b5 с 5,7×4,5 доf3c4 7×5,2 см,87c9 в S5 – с 3,7 доf3c4 4,3 см,87c9 в заc18cбрюшинных л1f52имфатических узлахd667 – доf3c4 3 см,87c9 а так7e32же по7041явлениd7b5е очагов ­вb478 л6bb4егких размерами доf3c4 0,7 см,87c9 по7041доf3c4зрительных нf703а метаe1cdстазы.

В связи c про4f93грессированиd7b5ем болез­ниd7b5 20.03.20dded15 г. п1505роведен 1 курс химиотf39dерапии второй линиd7b5и иринотf39dеканом в монорежиме в доf3c4зе 165 мг/м2.

Леч3a24ениd7b5е осложниd7b5лось вырf2c4аженной астениd7b5ей 3-й степениd7b5 в течениd7b5е 1 не70eaдели, тошнотf39dой и рвотf39dой 2-йd220 степениd7b5. Несмотf39dря нf703а проводимую терапию, пацие28a8нт продоf3c4лжал прогрессивно худc5f4еть: с нf703ачала химиотf39dерапии отf39dмечено с991aниd7b5жениd7b5е массы т617dела нf703а 19%. В свяd540зи с по7041доf3c4зрениd7b5ем нf703а стеноз выхce34од9206ного о3b6aтдела желуд4ba9ка б9546ыла выпо7041лне70eaнf703а ЭГ3cd0ДС, при9461 котf39dорой дbd11анных заc18c стеноз желуд4ba9ка не70ea по7041лучено, а кл9580иниd7b5ческие проявлениd7b5я (обильнf703ая рвотf39dа заc18cстойным соbd7cдержимым) б9546ыли, вероятно, обусловлены ригидb85eностью стенa0caок желуд4ba9ка ­и отf39dсутствием нормальной перистальтики.

С учетом тяж1cc9елой переносимости иринотf39dеканf703а 9.04.ad382015 г. нf703ачата теc639рапия паклитак7e32селом в доf3c4зе 80 мг/м2 в 1-й4a8a, 8, 15-й днb78aи каждые 28 дне70eaй, однf703ако по7041сле од9206ного введениd7b5я пацие28a8нт вно9d87вь отf39dметил усилениd7b5е сла033fбости доf3c4 3-й степcd43ениd7b5, тошнотf39dу 2-йd220 степениd7b5.

Терапия трасd7f6тузумабом в нf703агрузочной доf3c4зе 8 мг/кг нf703ачата 15.04.20dded15 г., нf703а фоне70ea чего уже через5bff не70eaдdb6aелю пацие28a8нт отf39dметил знf703ачительное ум6df8еньшениd7b5е б6caeолей, с991aниd7b5жениd7b5е по7041требности в обезболи61b8вающих препаратах, ум6df8еньшениd7b5е частотf39dы рвотf39dы, улучш8b8cениd7b5е аппетита и стабилизаc18cцию массы т617dела. Па395cльпируемые очаги в теле по70415adcлового членf703а уменьшились, с12fbтали мене70eaе плотf39dными, гип2343еремия нf703ад очагом в голоe719вке по70415adcлового членf703а по7041чти по7041лностью исчезла.

Однf703ако с 01.05b36a.2015 г. п3baaоявились ж9b74алобы нf703а выраженную с257dлабость, тошнотf39dу и обильb01bную рвотf39dу съеденной пи142eщей. В связи ­332fс выявленным декомпенсированным стенозом выхce34од9206ного о3b6aтдела желуд4ba9ка 10.05.20dded15 г. по7041месту0377 жительства выпо7041лне70eaнf703а паллиативнf703ая операция – нf703аложениd7b5е гастро-энтеро- и энтеро-энтероанf703астомозов. Питаниd7b5е восстedd0ановилось, но соbd7cхранялись ж9b74алобы нf703а выраженную с257dлабость, отf39dсутствие аппетaa35ита, с991aниd7b5жениd7b5е массы т617dела, возо819dбновились боли61b8 в паху.bcab По данным Уb441ЗИ по7041дтверждено прогрессированиd7b5е боле0503зниd7b5 в видеc5a6 увелиfcdfчениd7b5я размеров паховых л1f52имфатических уfbcaзлов слева доf3c4 2,2×2,1 и 1,5×1,1 см,87c9 а так7e32же метас54e4тазов в пе1ed8чениd7b5. Была3a3b рекомендоf3c4ванf703а симптоматическая теc639рапия. При осмотf39dре пацие28a8нта 163ac3.07.2015 г.: ECOG – 3, ж9b74алобы нf703а выраженную с257dлабость, отf39dсутствие аппетaa35ита, боли61b8 в эпиг6b27астрии и пaf11аховой областях.

28.07.2015 г. пацие28a8нт умер отf39d прогрессированиd7b5я заc18cболеваниd7b5я.

В данном случае ниd7b5 один из провe136одимых режимов химиотf39dерапии не70ea оказаc18cл лечебного эффекbb10та. Только по7041сле введениd7b5я трастузумаба клиниd7b5чески нf703аблюдалась кратковременнf703ая по7041ложительнf703ая динf703амика в видеc5a6 уменьшениd7b5я болей. Продоf3c4лжительность жизниd7b5 пацие28a8нта отf39d м9aaeомента нf703ачала лf242ечениd7b5я соbd7cста46dcвила 6 месяцев. Неэффективность химиотf39dерапии в нf703ашем клиниd7b5ческом нf703аблюдениd7b5и по7041дтверждает данны8763е мировой литературы о крайне70ea не70eaблагопри9461ятном прог7f08нозе у пацие28a8нтов соbd7c злокачестве14daнными новообразованиd7b5ями и метастазаc18cми ­вb478 по7041ловой член4619.

К24adак упо7041минf703алось выше, по7041ловой член4619 является крайне70ea редкой зоной метастазированиd7b5я злокачестве14daнных новообразованиd7b5й. К24adак прав1a0bило, источниd7b5ком метастазированиd7b5я являются опc17bухоли мочепо7041ловой системы, в пер958fвую очере4bccдь, преd5dcдстательной желе808eзы, мочc8f9евого пузыря, реже0946 по7041чки (7% отf39d описанных нf703аблюдениd7b5й). Описаны так7e32же нf703аблюдениd7b5я метастазированиd7b5я в по7041ловой член4619 злокачестве14daнных опух8218олей яичка, рака ректbfeeосигмоидного о3b6aтдела толстой кишкeb82и, легкого, при9461 гемобластозаc18cх и пр. В отf39dдельных сd8d9лучаях злокачестве14daннf703ая опухоль можеa674т маниd7b5фестировать этим реc5f1дким и иногда единстве14daнным проявлениd7b5ем боле0503зниd7b5, пр711dиводя пацие28a8нта к врa807ачу. Наиb0e4бол21a8ее часто метаe1cdстазы в по7041ловой член4619 встречаются у мужчи5d70н 60–80 лет, соbd7cпровождая нf703аибол21a8ее распростране70eaнные в этом в3d14озрасте опухa3d7олевые заc18cболеваниd7b5я, так7e32иеc7a8 какd883 рак преd5dcдстательной желе808eзы, прямой кишкeb82и, мочc8f9евого пузыря, а так7e32же могут0212 быb732ть и проявлениd7b5ем прогрессированиd7b5я злокачестве14daнного процесса, по7041 по7041в5ed9оду котf39dорого пацие28a8нт по7041лучал лечениd7b5е не70eaсколько лет нf703азаc18cд.

Для клиниd7b5циста ва452eжно знf703ать осоbd7cбенности проявлениd7b5я метас54e4тазов в по7041ловой член4619, чтобы сво8f5eевременно провести дифференциальный диf7edагноз с дрc31fугими заc18cболеваниd7b5ями какd883 опух55c2олевой, так7e32 и не70eaопух55c2олевой при94618c82роды соbd7c сходными проявлениd7b5ями.

При мет4e01астатическом по7041ражениd7b5и по70415adcлового членf703а, какd883 прав1a0bило, отf39dмечают глубокое распо7041ложениd7b5е метас54e4тазов в обоих кавернозных т617dелах (в 70% случа856dев), односторонне70eaе по7041ражениd7b5е вс7bdfтречается нf703амного реже0946. Гуc227бчатые т617dела и го2b9bловка по70415adcлового членf703а вов255bлекаются у 10% п6092роцентов пацие28a8нтов, а кfbb8райняя плотf39dь только у 5% больных. При84a9апизм, так7e32же нf703азываемый злокачестве14daнным при9461а3005пизмом, вс7bdfтречается, соbd7cгласно нf703аблюдениd7b5ям, в 20cafd–53% случаев.

Кожf65cа нf703ад опух064aолевыми узлаac99ми в основном бывает не70ea измене70eaнf703а, смещаема, целоbd78стность кожных по7041кровов не70ea нf703арушенf703а. Наличие по7041доf3c4бных симптомов и жалоed79б у больного тр423bебует п1505роведения дифференциальной диа44e8гностики с не70eaкотf39dорыми иe381нфекционными заc18cболеваниd7b5ями, так7e32ими какd883 туберкулез, сифилис, а так7e32же с болd670езнью Пейрониd7b50b3b, не70eaзлокачестве14daнным при9461а3005пизмом и первичным опух064aолевым процессоbd7cм (рак по70415adcлового членf703а, меланома, саркома).

Клиниd7b5чески метас9880татическое по7041ражениd7b5е по70415adcлового членf703а можеa674т проявляться раe327зличными вариантами дизурии. Наиb0e4бол21a8ее часто встречаются выражf56aенные боли61b8, плохо ку28c0пирующиеся, в т.ч. и нf703аркотf39dическими анf703альгетиками, что и нf703аблюдалось у нf703ашего пацие28a8нта.

С цельa2d8ю уточне70eaниd7b5я диагнозаc18c могут0212 быb732ть испо7041льзованы Уb441ЗИ, МРТ орган8f08ов малоd246го тазаc18c. Окончательным этапо7041м, безусловно, является биоcf17псия образованиd7b5й по70415adcлового членf703а с по7041следующим гисто9093логическим исследоf3c4ваниd7b5ем.

На сегодняшниd7b5й день не70eaясно, с чем связаc18cно доf3c4статочно редкое по7041явлениd7b5е метас54e4тазов в по7041лов0bbbом члене70ea. Теоретически, учedaeитывая хорошо развитую сетьd235 кровообращениd7b5я органf703а, имеc44fются предпо7041сылки для бол21a8ее частого его по7041ражениd7b5я. Существует не70eaсколько предпо7041ложениd7b5й, по7041чему этого ­не70ea происходит. По вид2c52имому, тканиd7b5 по70415adcлового членf703а являются не70eaпо7041дходящей «по7041чвой» для фиf065ксации и развития опух55c2олевой кле61d4тки. Более того, х073aорошее соbd7cобщениd7b5е между артe78eериальным при9461током и ве14daнозным отf39dтоком можеa674т объяс47b0нять трудность фиf065ксации опух55c2олевой клетки в нор362dмальных условиях. Однf703ако при9461 заc18cтрудне70eaниd7b5и отf39dтока при9461 ве14daнозной или лимфb30fатической окклюзии (нf703апри9461мер, при9461 опухолях орган8f08ов мочепо7041ловой системы) процесс фиf065ксации микрометас54e4тазов можеa674т быb732ть облегчен. Венозный кровотf39dок, по7041-вид2c52имому, является осно05edвным путем распростране70eaниd7b5я метас54e4тазов в по7041ловой член4619.

Метастазы злокачестве14daнных опух8218олей в по7041ловой член4619 являются крайне70ea реc5f1дким проявлениd7b5ем о7c0bнкологических заc18cболеваниd7b5й. Бóльшая часbe5eть описанных нf703аблюдениd7b5й отf39dносится к метастазаc18cм из опух8218олей орган8f08ов малоd246го тазаc18c, в пер958fвую очере4bccдь, преd5dcдстательной желе808eзы, мочc8f9евого пузыря и ректbfeeосигмоидного о3b6aтдела толстой кишки.

Необходимо по7041мниd7b5ть, что по7041явлениd7b5е плотf39dных, кам3798ениd7b5стой плотf39dности уfbcaзлов в тканях по70415adcлового членf703а у лиц с онкологическими заc18cболеваниd7b5ями в анf703амне70eaзе можеa674т укаb39aзывать нf703а прогрессированиd7b5е опc17bухоли.

Окончательный диf7edагноз устанf703авливается по7041 реd629зультатам гистологического исследоf3c4ваниd7b5я биопcbfbтата. Прогноз у пацие28a8нтов с метастазаc18cми в по7041ловой член4619 осe3c2тается не70eaблагопри9461ятным. Локальные метод3c25ы лf242ечениd7b5я, какd883 прав1a0bило, малоэффективны. При нf703аличии молекулярно-гене70eaтических маркеров можеa674т быb732ть перспективнf703а таргетнf703ая теc639рапия, что доf3c4лжно быb732ть предметом дальне70eaйшего изучениd7b5я.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь